בקורת ספרים

ד"ר יעקב מרגולין

פסיכיאטר מומחה, כיהן בעבר כראש הענף הקליני וכפסיכיאטר מחוזי לצה"ל בחיל הרפואה, שימש כפסיכיאטר המחוזי לתל אביב, היה מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש והמרכז הקהילתי לבריאות הנפש – יפו, עורך המדורים "אתיקה ומשפט" וכן "דמויות בפסיכותרפיה" (ביחד עם פרופ' אליעזר ויצטום) בכתב העת "שיחות" מ-2012, מעורכי הספר "פסיכיאטריה משפטית בישראל" (ביחד עם פרופ' אלכסנדר גרינשפון ופרופ' אליעזר ויצטום), כתב את הספרים "דמויות בהיסטוריה של הפסיכיאטריה" ו"פרקים בהתפתחות הפסיכיאטריה" (שניהם ביחד עם פרופ' אליעזר ויצטום), וכן Genius, Creativity and Madness (ביחד עם פרופ' ולדימיר לרנר ופרופ' אליעזר ויצטום). מרבה לפרסם מאמרים בתחומי ההיסטוריה, האתיקה והמשפט בתחום בריאות הנפש והפסיכותרפיה.

Paris, P. (2017). Psychotherapy in an Age of Neuroscience. New York, Oxford University Press.

ספר קטן זה של ג'ואל פריס (Joel Paris), הכולל 194 עמודים, הוא בבחינת מועט המחזיק את המרובה. המחבר, פסיכיאטר קנדי מפורסם מאוד (יליד 1940), מכהן כפרופסור אמריטוס במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת מק-גיל שבמונטריאל, ועבד במקצועו בבית החולים היהודי הכללי ובמרכז הבריאות שע"י אוניברסיטת מק-גיל בעיר זו. הוא סופר פורה ביותר, מחברם של למעלה מ-25 ספרים, 50 פרקים בתוך ספרים, ויותר מ-220 מאמרים. 

     בספר שלפנינו מותח המחבר ביקורת על המודל של מדעי המוח (the neuroscience model) אשר דומיננטי כיום בתחום הפרקטיקה הפסיכיאטרית. הוא מראה כי למרות שמדעי המוח הפגינו הישגים ניכרים, הרי שלתחום מחקרי זה נודע עד כה ערך יישומי מוגבל בטיפול בחולים. המחבר מבקר את שימוש-היתר שנעשה בהתערבויות הפסיכו-פרמקולוגיות ביחס להפרעות נפשיות שכיחות כדיכאון, חרדה, ושימוש לרעה בחומרים פסיכו-אקטיביים. הוא גם בוחן מדוע רבים, אם לא הרוב המכריע, בקרב הפסיכיאטרים כיום משוחחים עם מטופליהם למשך 15 דקות, שבמהלכם הם בדרך כלל ממלאים שאלון המכוון לגילוי תסמינים קיימים ולזיהויים של קריטריונים אבחוניים לפי ה-DSM, ואינם מוצאים זמן להתוודע אל חייהם של המטופלים.

     פרט להקדמה ולאפילוג, הספר כולל שבעה פרקים. בהקדמה לספר מתאר המחבר את בחירתו במקצוע הפסיכיאטריה. ב-1959, כשהיה בן 19, שינתה לדבריו פגישה אקראית את מהלך חייו. הוא היה אז סטודנט שלמד לתואר הראשון בפסיכולוגיה באוניברסיטת מישיגן. אחד מהסטודנטים הבוגרים במחלקה, שביצע במקביל ללימודיו גם שירות לאומי אזרחי, הזמין קבוצת סטודנטים לשהות במהלך מספר סופי שבוע בבית חולים סמוך לחולי נפש (הוא נסגר לפני כעשרים שנה ולאחר למעלה משבעים שנות פעילות). באותה עת היו מאושפזים בו כ-4,000 חולים, שרק זה עתה החלו לקבל טיפול בתרופות יעילות. רבים מהם שהו בו במשך שנים. המחבר מעיד על עצמו כי הוקסם ממה שראו עיניו, והוא החליט כי זו תהא הבעיה שלפתרונה הוא יקדיש את חייו. הוא אכן נעשה פסיכיאטר, ולדבריו מעולם לא הצטער על החלטתו זו. מחלת הנפש, הוא מדגיש, נותרה מסתורית, אולם המסתורין הוא שנותן למקצועות בריאות הנפש את הצד המסעיר והמרגש שלהן, במיוחד כשהן קשורות הן לנפש והן למחלותיה תוך הרחבת הגבול בין הנורמלי ובין הפתולוגי.

     בפרקי הספר דן המחבר בחסרונות של "פסיכיאטריה ללא מוח" (brainless psychiatry), כלומר כאשר הטיפול באמצעות מתן פסיכותרפיה הוא העיקרי (או היחיד), דבר שהוא נדיר בפרקטיקה הפסיכיאטרית בימינו אולם היה שכיח מאוד בשנים עברו, בעידן שבו הפסיכואנליזה שלטה בכיפה, אם כי גם אז היו מטופלים שטופלו בפסיכותרפיה וקיבלו סוג זה או אחר של טיפול תרופתי, לעתים מרופא אחר. כן מובא דיון בתוצאותיה של "פסיכיאטריה ללא נפש" (mindless psychiatry), כלומר כאשר המטפל שולל כל סוג של התערבות פסיכותרפית, ואז אין הטיפול שונה מהותית ממקרים שבהם רופאים בודקים חולים ומטפלים בהם; נקבעת אבחנה, ניתן מרשם לתרופות, ונערכים ביקורי מעקב לניטור השפעותיהן הטיפוליות ותופעות הלוואי שלהן או להוספת תרופות חדשות. ביקורים אלה מתמקדים אך ורק בתסמינים, במיוחד כשאלה מתאימים לאמות-המידה של מערכת האבחון לפי ה-DSM. ביקורי מעקב אלה נמשכים כ-15 דקות, והם מעלים את הכנסת הרופאים מאשר לו היו נמשכים כשעה שבמהלכה הם הוא מדברים עם המטופלים. כך יש מקרים שבהם מוסיפים מידי פעם תרופות נוגדות דיכאון, מבלי שבכלל מנסים לשאול את המטופל כיצד הוא מתמודד עם אובדן שאירע לו לאחרונה, עם תעסוקה שגרמה לו למתחים גדולים יותר, או עם החמרה במצב בריאות גופני. בסוג זה של פסיכיאטריה, טוען המחבר, המטופלים נראים כבעלי בעיות בכימיה יותר מאשר בחיים. המושג השגור (אך המוטעה מדעית) של "חוסר איזון כימי" מביא לטיפול שנועד להחזרה לקדמותו של האיזון המשוער ברמת הנוירוטרנסמיטרים. פרקטיקה כזו, לדעת המחבר, אינה מצליחה לתת מענה לנסיבות שגורמות לאנשים להיות אומללים, ואינה אלא רפואה גרועה.

     בפרקים נוספים ובהמשך הספר מובא דיון במוגבלותם של מדעי המוח, במתן-יתר של תרופות, בגישה אינטראקטיבית, במודל הטיפולי הביו-פסיכו-סוציאלי, בשיטת האבחון לפי ה-DSM, במקומה של הפסיכותרפיה ובביסוסה המדעי, ובצורך באינטגרציה מעשית של פסיכותרפיה עם פסיכו-פרמקולוגיה. ניכר כי הדברים נכתבים מדם לבו של המחבר, מתוך השקפת עולם המבוססת על ניסיון קליני רב שנים ועל ידע מדעי ומחקרי.

     למעשה, המחבר עוסק בספרו הנוכחי בשתי שאלות מכריעות; ראשית, האם מדעי המוח יכולים להסביר בצורה מלאה את ההפרעות הנפשיות ובאיזו מידה יכול הטיפול הפסיכיאטרי להתבסס על קו מחקרי זה? שנית, בעידן של מדעי המוח, האם לפסיכותרפיה יש עדיין תפקיד בפסיכיאטריה, ואם כן, כיצד ניתן לשלבה בפרקטיקה המקצועית? מסקנתו היא שאין להסתמך רק על הגישה הביולוגית בטיפול בהפרעות הנפשיות וכי גם כיום נדרש המטפל בהפרעות הנפשיות לשלב בין התערבויות פסיכותרפיות יעילות ובין מתן תרופות בצורה מושכלת ובעת הצורך. בתחום הפסיכיאטריה נעשה, לדעת המחבר, תת-שימוש בכלי הפסיכותרפי, ואם מרבית הטיפול הפסיכותרפי ייעשה בידי פסיכולוגים ובעלי מקצוע אחרים בתחום הטיפול והייעוץ הנפשי, הרי שהפסיכיאטרים יטפלו במקרים המורכבים והקשים שמחייבים שילוב של טיפול תרופתי עם פסיכותרפיה. לדעת המחבר, שילוב זה גם יסייע לפסיכיאטרים להשיג מחדש את רוחב הראיה ואת האנושיות של מקצועם. יצוין כי על השקפות אלה חוזר המחבר גם בספרו האחרון, המוקדש לאופנות החולפות ולדעות המופרכות, הן בעבר והן בהווה, שהשפיעו לרעה על האבחון, הטיפול והמחקר בתחום הפסיכיאטריה ובריאות הנפש (Paris, 2023).

     המחבר מעיד על עצמו כי ספרו זה נכתב מתוך תחושת אובדן והרגשת תקווה. הראשונה מקורה לדבריו בכך שהמקצוע האהוב עליו נעשה צר בהיקפו והוא מתמקד כמעט אך ורק בגורמים הביולוגיים למחלת הנפש. אין אומנם כמעט ספק בכך, הוא טוען, שהפסיכיאטריה המודרנית היא כיום הרבה יותר מדעית ממה שהייתה בעבר. אנו גם יודעים הרבה יותר על מדעי המוח. אולם אין כל ודאות כי ידע זה ניתן ליישום באופן פרקטי או שדרכי הטיפול המקובלות כיום מסייעות ליותר חולים. הרגשת התקווה שלו מקורה באמונה שהמיקוד הכמעט בלעדי בפסיכיאטריה כיום בנושא הביולוגיה אינו אלא שלב שחייב לחלוף. על מנת לטפל בנפש האנושית ובתחלואיה, הפסיכיאטרים וכן גם בעלי המקצוע האחרים במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי (שגם אליהם מכוון המחבר את ספרו) יצטרכו לחזור עם הזמן למודל מעשי אשר יכלול בתוכו את ההיבטים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציולוגיים של ההפרעות הנפשיות.

     המחבר טוען כי ככל שהתקדם המדע שמאחורי הפסיכיאטריה, כך היא איבדה חלק ניכר מהאנושיות שלה. בדרכים מסוימות האנושיות דומה לאִמָּהוּת; כמעט אף אחד לא יודה שהוא נגדה, אף אם מעשיו מצביעים אחרת. האנושיות הייתה זו שמשכה בעבר כל כך הרבה בוגרי רפואה להתמחות בפסיכיאטריה. הרצון היה לראות כל מטופל כבן אדם, לא כאוסף של תרכובות כימיות. אכן, יש הפרעות נפשיות שדומות מאוד למחלות גופניות, וניתן להבינן באותה דרך. אולם רובן הגדול נובע מסיפור חייו של המטופל ומתולדות החיים הייחודיים שלו. רבות נכתב על החשיבות שבראיית המטופל כבן אדם בתחום הרפואה הכללית. אולם לקשר טיפולי אמפתי יש פוטנציאל ריפוי גדול. גם כאשר נדרש טיפול בתרופות, אין כל סיבה לבצע זאת באופן מכני, והתוצאות יהיו אף טובות יותר כאשר המטופל יחוש שמכבדים אותו ומבינים אותו. עם זאת, נראה לעתים כי המחבר מעט נסחף שכן גם כיום, מובטח מקומה המרכזי של הפסיכותרפיה לסוגיה השונים בארגז הכלים של איש המקצוע בתחום הטיפול והייעוץ הנפשי; אכן, יש מצבים, הפרעות או מחלות שבהן נדרשת התערבות תרופתית בנוסף לפסיכותרפיה, ובכל מקרה יש להתאים את החליפה הטיפולית אל צרכיו של המטופל ולא אל הידע של המטפל (Zilcha-Mano, Constantino, Eubanks, 2022).

     כאן המקום לציין כי בשנים האחרונות אכן ניכרת התעניינות גוברת והולכת בשילוב שבין מדעי המוח ובין הפסיכותרפיה. מדעני המוח עוסקים בהבנה המכניסטית של תפקודי המוח באמצעות ניסיונות לענות על שאלות ספציפיות, בעוד שהעוסקים בפסיכותרפיה מטפלים בהתנהגות ובהיסטוריה הקלינית והפרטנית. הבנת הבסיס הביולוגי של התנהגות מורכבת, הבנת התפקודים המוחיים והנפשיים בבני אדם, וכן הבנה של תגובותיהם הבלתי מסתגלות, לצד הסברים מדעיים לשאלה כיצד יכולה הפסיכותרפיה לסייע בפסיכופתולוגיות למיניהן, כל אלה יוכלו להביא לשינוי משמעותי ביחס לגישות כלפי בריאות הנפש ומחלות הנפש (Javanbakht, Alberini, 2019).

     בסיכום ניתן לומר כי מחבר הספר הצליח להראות שהתערבויות פסיכו-תרפויטיות יעילות אינן מנוצלות מספיק. הוא מציע כי הפרקטיקה הפסיכיאטרית, בדומה לשאר המקצועות הטיפוליים בתחומי הייעוץ והטיפול הנפשי, תכלול את השימוש בסוגי פסיכותרפיה שיש להן בסיס מוכח ולרוב אינן ממושכות למדי. את מרבית הטיפול ניתן לבצע, טוען המחבר, באמצעות פסיכולוגים ובעלי מקצועות טיפוליים אחרים, ועל הפסיכיאטרים לקחת על עצמם לטפל במקרים המורכבים והקשים ביותר שמחייבים טיפול תרופתי לצד פסיכותרפיה. בדרך של אינטגרציה בין התערבויות ביולוגיות והתערבויות פסיכולוגיות, יוכלו הפסיכיאטרים גם להשיב לעצמם את המוניטין שלהם בכל הקשור לרוחב הראיה ולגישה טיפולית אנושית.

     בשולי הדברים נציין כי ספר זה אינו היחיד העוסק בממשק שבין מדעי המוח והפסיכותרפיה. המעוניינים להרחיב בנושא מופנים אל ספריהם של הפורד (Afford, 2019) (4) וקוזולינו (Cozolino, 2017), המנסים לערוך סינטיזה בין שני תחומים אלה, למאמרו של בלכר (Belcher, 2020) וכן למאמרו (2016) ולספרו (2018) של פרופ' שמעון מרום.

מקורות

מרום ש (2016). מקום לדיאלוג. שיחות, ל'(3): 234-227. 

מרום ש (2018). פסיכואנליזה ונוירו-פיזיולוגיה: מקום לדיאלוג. רסלינג. .

Afford P. (2020). Therapy in the age of neuroscience: a guide for counsellors and therapists. Routledge. 

Belcher, R. (2020). Psychotherapy and the Professional Identity of Psychiatry in the Age of Neuroscience. Acad Psychiatry 44, 227–230. https://doi.org/10.1007/s40596-019.

Cozolino L. (2017). The neuroscience of psychotherapy: healing the social brain, (3rd Edition). W. W. Norton. 

Javanbakht A, Alberini CM. Editorial. (2019). Neurobiological Models ofPsychotherapy. Front Behav Neurosci. 26;13:144. doi:10.3389/fnbeh.2019.00144. 

Paris J. (2023). Fads and fallacies in psychiatry, 2nd Edition. CambridgeUniversity Press.

Zilcha-Mano, S., Constantino, M. J., & Eubanks, C. F. (2022). Evidence-based tailoring of treatment to patients, providers, and processes: Introduction to the special issue. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 90(1), 1–4. https://doi.org/10.1037/ccp0000694