כרך ב (1)

החוברת הזו תתפרסם במציאות אחרת, שונה מהתקופה שבה נכתבו כל המאמרים שהתקבלו לגיליון ב1 (השלישי) של כתב העת 'בינינו'. מציאות זו היא לא רק נחלתם של הכותבים והקוראים, אלא שלנו כעם – עם שהתעורר בבוקרו של יום שמחת תורה בשביעי באוקטובר למציאות של חורבן, הרג, אונס וחטיפות – זוועות שאדם מן השורה אינו יכול לשאת.

מאמר זה מציג מחקר תהליך בפסיכותרפיה, המבקש להתמודד עם הפער שבין 'שפת המחקר' ל'שפת הטיפול', באמצעות פיתוח מתודת חקירה דינמית־התייחסותית – מתודת ה-TPA (Two Person APES). המתודה כוללת סולם קידוד כמותני המבוסס על הקשבה איכותנית־קלינית, המאפשרת לעקוב בו־זמנית אחר שינויים ברמות איכות התנועה בין חלקי עצמי – ברצף שבין דיסוציאציה (ניתוק בין מצבי עצמי) לדיאלקטיקה (הכרה וקבלה של ריבוי מצבי העצמי) – אצל המטופל ואצל המטפל. העבודה המחקרית הנעשית בעזרת המתודה מאפשרת לאפיין תהליכים תוך־נפשיים ובין־אישיים מורכבים המתרחשים בטיפול, תוך הבנת הקשר שלהם למדדי תהליך ותוצאה תסמיניים. שיטת המחקר כוללת טקסטים והקלטות של שני תהליכים טיפוליים, האחד 'מוצלח' והאחר 'לא מוצלח' מבחינת שיפור בתסמינים. התהליכים נותחו באמצעות סולם ה-TPA, והודגמו תהליכי השינוי של המטפלות והמטופלות במקביל. באמצעות שני תיאורי המקרה מודגם כיצד בטיפול מוצלח, בניגוד לטיפול לא מוצלח, המטופלת יכולה לחקור, להתוודע ולהמשיג את מצבי העצמי המרובים שלה, בזמן שהמטפלת נעה באופן הדדי ועוקבת ברגישות אחר איכות התנועה של המטופלת. מהממצאים עולה כי קיימת חשיבות להתמסרות של המטפל לשהייה באזורים נפשיים עמומים ואף מנותקים של המטופל. התמסרות כזו מאפשרת את התחדשותה של התנועה הפנים־נפשית והבין־אישית מדיסוציאציה לדיאלקטיקה. נטען גם כי הפיכה של תהליכים מורכבים כל כך לברי חקירה, באמצעות מתודת ה-TPA, היא בעלת השלכות על שדה המחקר העוסק בתהליכי שינוי בפסיכותרפיה, ומהווה תרומה משמעותית מבחינה תיאורטית, מתודולוגית וקלינית לחקירה של תהליכים הדדיים בטיפול.

בדיוניה בתופעת הבדידות, הספרות הפסיכואנליטית נטתה לרוב להתמקד בנקודת מבט אטיולוגית, זו המתחקה אחר הסיבות המחוללות חוויות של בדידות. המאמר הנוכחי מבקש להציע פרספקטיבה נוספת – פנומנולוגית – על הבדידות. הווי אומר, לתאר את התחושה, הרגש והחוויה של האדם הבודד. המאמר נעזר במחזה Rockaby מאת סמואל בקט, על מנת להדגים רובד ייחודי של בדידות שלא ניתן לתקשר במילים; 'בדידות אמיתית' כפי שכינתה זאת פרידה פרום רייכמן, המאופיינת באיכות פסיכוטית של 'אימה חסרת שם' [nameless dread], ושל 'חרדה שלא ניתן להעלות על הדעת' [unthinkable anxiety]. טענת המאמר הינה כי מנקודת מבט פנומנולוגית־פסיכואנליטית, חוויית הבדידות איננה אירוע סטטי, אלא מאבק עיקש בין דחף החיים לדחף המוות; תהליך מתמשך ורב־שכבתי המתבטא בנסיגה פנימית, התדלדלות, הסתיידות ולבסוף איון נפשי.

כותרת המאמר מהדהדת את האופי החמקמק שבו מתקיימת אהבה במרחב ההדרכתי. מרחב זה יכול להיות חודרני, מגביל ומאיים; אך גם להתהוות כמקום של יצירה המשכית המציעה למדריך ולמודרך אפשרויות של גדילה ושל התפתחות. מודרכים בתחילת דרכם המקצועית עוברים במסגרת של הדרכה מוסדית, כמו זו המתקיימת במערך בריאות הנפש בצה"ל, חוויות מטלטלות ומכאיבות גם יחד, בתהליך עמוק וחשוף. אל קושי זה חובר השלישי האדיפלי בדמות המוסד המתווה את ההדרכה. המפגש בין המציאות החיצונית לבין החרדות המתקיפות את העולם הפנימי הוא בלתי נמנע, ומהווה קרקע פורייה להיווצרות של השלכות ושל פיצולים, ולעלייה של פנטזיות ארכאיות המאפיינות את המצב הסכיזו־פרנואידי הינקותי. הנחת יסוד הנטועה בלב החשיבה הקלייניאנית היא התשוקה לדעת את האמת. המפגש עם פירושים של מציאות פנימית כרוך במאבק ובכאב. הנכונות לבוא במגע עם אמיתות נפשיות מבלי לעוות אותן לפי צרכינו, נתפסת כאינהרנטית לדחפי החיים ומהווה את הבסיס לעיבוד העמדה הדיכאונית. במאמר זה אתבונן על תהליך התהוות העצמי המטפל במסגרת של הדרכה מוסדית דרך נקודת המבט העשירה של התיאוריה הקלייניאנית, ואציע כי נכונות המדריך לבוא במגע עם אמיתות מורכבות הופכת את ההדרכה למעשה של אהבה; אהבה המניעה את האינטגרציה של האני, מאפשרת השתנות, ומסייעת בתהליכי התהוות העצמי המטפל. עוד אציע כי על המוסד שבתוכו מתקיימת ההדרכה לתמוך בתהליכים אלו ולספק מרחב בטוח ומוגן למדריכים ולמודרכים. אדגים זאת באמצעות תיאורי מקרה מתוך הדרכות המתקיימות במערך בריאות הנפש בצה"ל.

מאמר זה מציע להכיר במצב נפש מיני ייחודי, שאותו אני מכנה 'הסתגלות מעוכבת למיניות בוגרת', ומציעה להוסיף אותו לאלו שתיאר דונלד מלצר. מצב זה – המתאר התארגנות נפשית פנימית ולא דפוסי התנהגות בפועל – רוֹוח בקרב נשים שגדלו ושהתבגרו בחברה החרדית, והוא מתקיים לרוב בשלב הגילי־התפתחותי שבמעבר מההתבגרות לנישואים, ובמהלכם. מצב נפש מיני זה מהווה שלב ייחודי בתהליכי ההתמרה של הדחפים המיניים הילדיים והאינטגרציה של הדחפים המודחקים במיניות הבוגרת, והוא מתאפיין במנגנוני הגנה פרימיטיביים המופעלים לנוכח קונפליקטים עזים בין העצמי הליבידינלי לבין היחס לאובייקט. אצל נשים אלו, ההתמרה של הדחפים הליבידינליים ממיניות ילדית ופולימרית למיניות בוגרת מתרחשת באופן שונה, ללא קשר לאורח חייהן ולאמונתן בהווה. אראה שישנה לקוּנה תיאורטית וקלינית בהבנת ההתארגנות הנפשית של נשים אלה כלפי מיניותן, ובזיהוי אופי החרדות, ההגנות והפנטסיות הלא־מודעות שלהן – שהם ביטוייה של התארגנות זו – העולות בשעה הטיפולית. לפיכך מטפלות ומטפלים פסיכודינמיים מתקשים לדייק את הבנת עולמן הפנימי של נשים שגדלו ושהתבגרו בחברה החרדית, ולזהות את הדינמיקה הטיפולית איתן כשמדובר בתכנים הנוגעים למיניות שלהן. ההיכרות עם מצב הנפש המיני הזה, ועם מאפייניו, יכולה לסייע למטפל הדינמי להבין את האתגרים הניצבים בפני מטופלות אלו. בנוסף, אציע כי ניתן להמשיך לחקור מצב נפשי מיני זה גם בקרב אוכלוסיות נוספות.

במאמר זה מתוארות שתי איכויות טיפוליות של הטיפול הקבוצתי: המתח שבין משחק ומציאות, ויצירת סביבה המאפשרת צמיחה וקשר – בדגש על הטיפול הקבוצתי בילדים. הסביבה הטיפולית והתפתחות היכולת לשחק הן שניים מהגורמים הטיפוליים המרכזיים בטיפול בקבוצה, בשל היותם הצומת המאפשר את המפגש שבין דמיון למציאות, ואת החזקת המתח שביניהם – המרחב המעברי. רבות נכתב על גורמים אלו, אך מעט נכתב על משמעותם המועצמת בקבוצות של ילדים. מטרת המאמר הנוכחי לפיכך היא להציג כמה מההיבטים של משחק ומציאות בטיפול בקבוצות ילדים. בבואי לעשות זאת, אשתמש בניסיוני ובתצפיותיי מתוך עבודתי ומתוך עבודותיהם של עמיתיי במרכז 'חברים – טיפול פסיכולוגי בקבוצה', וכן אדגים באמצעות תיאור מקרה של קבוצת ילדים בגילאי בית הספר היסודי.

ספר קטן זה של ג'ואל פריס (Joel Paris), הכולל 194 עמודים, הוא בבחינת מועט המחזיק את המרובה. המחבר, פסיכיאטר קנדי מפורסם מאוד (יליד 1940), מכהן כפרופסור אמריטוס במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת מק-גיל שבמונטריאל, ועבד במקצועו בבית החולים היהודי הכללי ובמרכז הבריאות שע"י אוניברסיטת מק-גיל בעיר זו. הוא סופר פורה ביותר, מחברם של למעלה מ-25 ספרים, 50 פרקים בתוך ספרים, ויותר מ-220 מאמרים.