"אין מנוס מן ההעברה" – מחשבות על סיומי טיפול חד־צדדיים - מתוך עיון בסיפור הטיפול של פרויד בדורה

ד"ר איילת נאה¹

פסיכולוגית קלינית מדריכה ומטפלת בקליניקה פרטית בירושלים. חוקרת ומלמדת חסידות וקבלה, פסיכולוגיה ותאוריה פסיכואנליטית ואת תחומי הממשק ביניהן. מרצה בתוכנית ההכשרה בפסיכותרפיה דינמית בשירות הפסיכולוגי של האוניברסיטה העברית ומלווה דוקטורנטיות במדעי היהדות בתוכנית "משכילות" במכון הרטמן בירושלים.

תקציר

     מפתיע, ואולי אף אירוני, שהטיפול הפסיכואנליטי המתועד הראשון הוא מקרה של סיום טיפול חד־צדדי. סיפור הטיפול של פרויד בדורה, אידה באואר, הוא טקסט מרתק גם משום ששזור בו סיפור גילויה של ההעברה. פרויד מגיע בו למסקנה שהסיום הקטוע התרחש משום שלא נתן את דעתו מוקדם מספיק על הסימנים שהצביעו על נוכחותם של ההיבטים השליליים של ההעברה: "כאשר עוסקים בתיאוריה של הטכניקה האנליטית, נוכחים שאין מנוס מן ההעברה...". דברים אלה של פרויד משקפים עמדה אמביוולנטית כלפי ההעברה, עמדה שמתקיימת עד היום לדעתי. גם כיום אנחנו רואים בהעברה התרחשות שאין להימנע ממנה, ובה בעת היא גם מעוררת משאלה לחמוק ממנה ומצדדיה השליליים. מתוך עיון במחשבותיו של פרויד בנוגע לטיפול בדורה אפשר לסמן כיוונים לעבודה טיפולית עם היבטיה השליליים של ההעברה כדי לנסות ולמנוע מראש, ככל האפשר, סיומים קטועים וחד־צדדיים של טיפול. סיומי טיפול חד־צדדיים מצד המטופל מעמידים את המטפלים מול התמודדות אישית ומקצועית לא פשוטה. סיום חד־צדדי הוא סוג של אקט, מימוש בפעולה; בהיותו כזה הוא גם מעורר במטפלים תחושות עזות וגולמיות שאינן מעובדות למחשבות. מאמר זה דן בהיבטים קליניים שונים של סיומי טיפול חד־צדדיים ובמחשבות על כיוונים להתמודדות עימם, כעולה מתיאור מקרה הטיפול של פרויד בדורה ומכתיבתם של תאורטיקנים וחוקרים אחרים.

מילות מפתח: פרויד, דורה, העברה, סיומי טיפול חד-צדדיים.

תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי

• המאמר מציג נקודת מבט חדשה על הטיפול של פרויד בדורה כמקרה של סיום טיפול חד-צדדי, ומתוך כך עוסק בנושא ההעברה השלילית ובתפקידה בסיומי טיפול חד צדדיים.
• המאמר מפנה את המבט אל הנושא הקליני של סיומי טיפול חד-צדדיים, סוקר מידע מחקרי בנושא ודן בחוויית המטפלים במצבים אלה.
• במאמר מוצעים דגשים והמלצות למטפלים ביחס לסיומי טיפול חד-צדדיים: למניעתם במידת האפשר ולהתמודדות עימם אם אכן קרו.

מבוא

כאשר עם סיום השעה השנייה [לעבודה על החלום, א"נ] הבעתי את שביעות רצוני על מה שהושג, השיבה לי בזלזול: בעצם, מה בסך הכל התברר כאן? – וכך הכינה אותי להתקרבותם של גילויים נוספים. את הפגישה השלישית פתחה במילים: "האם אתה יודע, אדוני הדוקטור, שהיום אני מופיעה כאן בפעם האחרונה?"

"איני יכול לדעת זאת משום שלא אמרת לי על כך דבר".

"כן, החלטתי מראש, שאשתדל להחזיק מעמד עד תחילת השנה. יותר מזה איני רוצה לחכות להחלמה".

"את יודעת שאת חופשית לעזוב בכל רגע שתרצי, אבל היום עוד נמשיך בעבודה. מתי החלטת כך?"

"לפני 14 יום, אני חושבת."

"זה נשמע כמו הודעת התפטרות, שבועיים מראש..."

(פרויד, 2009, עמ' 90)

     חילופי דברים אלה לקוחים מתוך המקרה של דורה, שבשל סיומו הקטוע כינה אותו פרויד "קטע מתוך אנליזה של היסטריה" (פרויד, 2009).² "דורה", אידה באואר, הייתה בטיפולו של פרויד בסוף שנת 1900. זהו המקרה הראשון שפורסם מתוך חמשת המקרים המפורסמים של פרויד, והוא מסמן למעשה את תחילת השלב הפסיכואנליטי המובהק בעבודתו. מפתיע, ואולי אף אירוני, שהמקרה הפסיכואנליטי הראשון המתועד הוא בעצם מקרה של סיום טיפול קטוע וחד־צדדי. סיומי טיפול חד־צדדיים³ מצד מטופלים הם סיומים בלתי צפויים שיוצרים קיטוע בטיפול. סיומים כאלה מציבים בפנינו, המטפלים, התמודדות אישית ומקצועית לא פשוטה. מאמר זה עוסק בחוויות הנוגעות לסיומים קטועים⁴ ובמחשבות על הגורמים להתרחשותם ועל ההתמודדות עימם. עיון בכתיבתו של פרויד בנוגע לסיום הטיפול בדורה מדגיש את תפקידה של ההעברה, ובייחוד של ההעברה השלילית, בהתרחשותם של סיומים חד־צדדיים. מתוך עיון זה אפשר לחשוב על התוויות לעבודה טיפולית ביחס להעברה השלילית, התוויות שיסייעו בידי המטפלים להיערך לסיומים כאלה ואולי אף למנוע אותם במידת האפשר.

סיומי טיפול חד־צדדיים

     סיומי טיפול חד־צדדיים הם תופעה רווחת מאוד, אך היא זכתה להתייחסות ישירה מעטה בכתיבה התאורטית. ממטא־אנליזה של מחקרים בנושא עולה כי מטפלים אפקטיביים מצליחים להשלים את עבודתם הטיפולית עם כשבעים אחוזים מהמטופלים, אך שסיומי טיפול חד־צדדיים קורים בכארבעים ושבעה אחוזים מכלל הטיפולים (מעבר לאוריינטציות טיפוליות שונות ובמערכי טיפול משתנים) (Schaeffer & Kaiser, 2013).⁵

רגשות בנוגע לסיום החד־צדדי

     קולטארט (2012, עמ' 193–196) תיארה את חוויית הפתאומיות הסופית שחווים מטפלים ומטופלים כאחד בסיומי הטיפול, אפילו במקרים שבהם היה הסיום מתוכנן. סיום חד־צדדי מעלה בהכרח רגשות קשים אצל מטופלים: תחושות של כישלון, אכזבה, ייאוש, ואף פגיעה; הם עשויים להרגיש חוסר אמון כלפי טיפול בכלל וכלפי יכולתם להיעזר. הרגשות מורכבים: כעס, מרמור, אשמה על שאכזבו את המטפלים ואי־ודאות בנוגע לשאלה אם שגו כשסיימו את הטיפול (Gabbard, 2009, pp. 581–580).

     בסיומים כאלה נותרים גם המטפלים עם שאלות ללא מענה ועם רגשות טעונים (Van Denburg & Van Denburg, 1992; Schaeffer & Kaiser, 2013). מטפלים דיווחו על רגשות מעורבים כמו עצב, בלבול, חרטה, הקלה, כעס, אשמה ודאגה ולעיתים גם על תחושות של פגיעה ונטישה. סיום חד־צדדי עשוי לערער את הרגשת הביטחון העצמי והמסוגלות של המטפלים, לעורר תחושות של כישלון ולערער את אמונם ביכולתם להועיל (Messler Davies, 2005; Piselli et al, 2011; Schaeffer & Kaiser, 2013).

גורמים לסיום חד־צדדי של טיפול

     פיזלי ושות' (Piselli et al, 2011) מנו גורמים לסיומים חד־צדדיים: הבדלי פרספקטיבות שנובעים מתרבותם השונה של מטפלים ומטופלים, המעמד הסוציו־אקונומי של המטופלים, פער בין המטפלים ובין המטופלים בתפיסת מטרות הטיפול וברית טיפולית חלשה. פעמים רבות יש למטופלים ולמטפלים פרספקטיבות שונות על הגורמים לסיום. מטופלים נוטים לתלות את סיום הטיפול בשיפור בסימפטומים, בגורמים חיצוניים (כגון מעבר מקום מגורים או סיום לימודים) או בחוסר שביעות רצון מהשירות שקיבלו. מטפלים, לעומת זאת, נוטים לראות סיומים חד־צדדיים ככישלון של הטיפול.

     מטפלים שהתייחסו במסגרת המחקר לטעויות שעשו והובילו, לדעתם, לסיום הטיפול, מנו ביניהן חוסר הבנה של חומרת הבעיה, מתן עצות רבות מדי, הפרעה של רגשות המטפל לטיפול ושכחה של מפגש טיפולי. טעויות אלה גרמו אכזבה, חוסר שביעות רצון וכעס בקרב המטופלים ובעיקר פגיעה בתחושת האמון כלפי המטפל ובביטחון בו ובאמינותו. אף שמרבית המטפלים היו ערים לבעיות במהלך הטיפול, לרוב הם לא ראו בהן סימן אזהרה שמבשר את סיום הטיפול. בדיעבד, ייתכן שחוסר ההבחנה נבע מכך שמרבית המטופלים לא דנו ישירות בחוסר שביעות הרצון שלהם ולמעשה, חלקם הגדול עזבו את הטיפול מבלי להסביר ישירות למטפל את בחירתם (Piselli et al, 2011).

     גאבארד (Gabbard, 2009, p. 590) ציין כי מטופלים מסוימים יכולים להשתנות רק אחרי שהם עוזבים, ולעיתים מוּנעת העזיבה מרצון לשלול מהמטפל את הסיפוק שבהתקדמותם. וייט וּויינר (White & Weiner, 1986) הזהירו מפני הבעייתיות המגולמת בהנחה המוטעית של מטפלים ולפיה המטופל מפנים אותם כאובייקט טוב ואינם מצויים בקשר מספיק עם ההשלכות השליליות שלו עליהם, מה שעלול להביא לידי סיום חד־צדדי של הטיפול. (שוובר Schwaber, 1980) עמדה על שני סוגים של כשלים טיפוליים שעשויים להביא לידי סיומי טיפול חד־צדדיים. הראשון כרוך בכפייה של אמונות המטפלים לגבי הטיפול ולגבי המציאות במקום להיות בתיאום עם אלה של המטופלים. השני נוגע לכך שמטפלים אינם מכירים באיום שהם חשים כלפי העצמי שלהם והופכים לדפנסיביים ביחסיהם עם המטופלים. ון דנבורג וּון דנבורג (Van Denburg & Van Denburg, 1992) סברו כי פחד ממעורבות רגשית אינטנסיבית והתגברותם של קונפליקטים שקשורים בתלות ביחסי הטיפול ממלאים תפקיד מרכזי בסיומים חד־צדדיים. הם הבינו סיומים אלה כניסיון של המטופלים לשלוט באיום הנובע מההעברה כלפי המטפל, החיובית והשלילית כאחד.

לקחים בניסיון למנוע סיומים חד־צדדיים

     פיזלי ושות' (Piselli et al, 2011) מנו כמה אסטרטגיות למניעת סיום חד־צדדי של טיפולים. באסטרטגיות אלה נכללו מתן הסבר על תהליך הטיפול, ניהול משא ומתן להסכמה על מוקד הטיפול, תשומת לב למצב הברית הטיפולית והמוטיבציה לטיפול, מתן מקום לתחושות המטופל כלפי הטיפול וכלפי המטפל ונקיטת עמדה תומכת, גמישה ושיתופית. נוסף על כך צוינה חשיבות ההתמקדות בחיזוק הברית הטיפולית, ההתייחסות הישירה לטעויות של המטפל ולחוסר שביעות רצון מצד המטופל ומודעותם של המטפלים לכוחות ולמגבלות האישיים והמקצועיים שלהם.

     כותבים אחדים העלו דגשים להתמודדות עם הכשלים שהביאו לערעור ביחסי הטיפול. הומלץ שלא להתעמת עם תגובת המטופל ולא לראות בה התנגדות או עיוות המציאות אלא להכיר במשבר שנוצר בטיפול ובהשפעותיו השליליות על תחושת הביטחון של המטופל ועל האמון ביחסי הטיפול. כן יש לברר מתי וכיצד התרחש המשבר ביחסים, ולהתייחס לכך, ולחבר את המתרחש לחוויות קודמות ביחסי הטיפול ובחיי המטופל. צורת התערבות זאת אמורה להרגיע את המטופל ולאפשר שיקום של יחסי הטיפול, במידת האפשר (Hall, 1985; Schwaber, 1980 White & Weiner, 1986; Wolf, 1984;). גאבארד (Gabbard, 2009, p. 584) הדגיש כי חשוב שהמטפל גם יסלול את הדרך למטופל לשוב לטיפול, אם ירצה.

המלצות למטפלים בהתמודדות עם חווייתם ביחס לסיום

     פעמים רבות על המטפלים לעבד בעצמם את חוויית הסיום בסיומים חד־צדדיים. ברנמן פיק (2021, עמ' 59) עסקה במצבי משבר בניהול הטיפול, מצבים שעשויים לעורר במטפל תחושות חוסר אונים והרגשה שהוא נתון להתנהגות נקמנית ונצלנית. במצבים אלה מוטלת על המטפל המשימה לחוות תחושות אלה ולשאתן ובה בעת לא להפוך מנוכר לחלקי המטופל הפגועים והזקוקים לתמיכה. במצבים אלה נדרש מהמטפל מאמץ רב, ולא רק כדי להכיל את השלכות המטופל אלא גם כדי להתנהל עם רגשותיו הוא, כדי שיוכל להתמודד עם המצב במקצועיות.⁶ שייפר וקייסר (Schaeffer & Kaiser, 2013) הִבנו אסטרטגיה להתמודדות עם סיום חד־צדדי. הוצע למטפלים לכבד את תגובתם הרגשית הראשונית לסיום הטיפול, להעריך גורמים אפשריים לסיום ולקבל עליהם אחריות, להתאבל ולבצע פעולות תיקון לתועלת המטופל במידת האפשר. כן הודגשה חשיבות העבודה האישית וההדרכתית במטרה להרחיב את המודעות להתנהלות בטיפול ולעיבוד הרגשות הכרוכים במצב. עיבוד רגשותיהם של המטפלים חשוב כדי שיוכלו להכילם וללוות את המטופל העוזב, ככל האפשר, להכיר בתסכולו, ברגשותיו ובצרכיו ולנסות להפנותו לטיפול אחר שאולי יתאים לו יותר.

עיון בטיפול של פרויד בדורה כמקרה של סיום טיפול חד־צדדי

     המקרה של דורה הוא טקסט מרתק, מסקרן, מתמיה ומקומם בו־בזמן.⁷ עם כל ההיבטים המיזוגיניים והשוביניסטיים המתגלים בחשיבתו ובהתנהגותו של פרויד במקרה זה,⁸ בולטת בכתיבתו גם כנותו הרבה ביחס ללבטיו ולכשליו בטיפול. בדיוני אתמקד בהערותיו הרפלקטיביות של פרויד על סיומו החד־צדדי של הטיפול כדי לחשוב דרכן על סיומים כאלה ועל ההתמודדות עימם.⁹

     הטיפול של פרויד בדורה התרחש במשך אחד־עשר שבועות בשלהי שנת 1900, אז סיימה את הטיפול ביוזמתה.¹⁰ דורה בת השמונה־עשרה הגיעה לטיפול עם סימפטומים של קוצר נשימה, התקפי שיעול ממושכים שכללו גם אובדן של יכולת הדיבור והתעלפויות. היא אף כתבה מכתב התאבדות שאותו מצאו הוריה. הדרמה שבגללה הגיעה דורה לטיפול הייתה קשורה ליחסים שבין הוריה ובין זוג חבריהם שכונו מר וגברת ק'. אביה של דורה, שהביא אותה לטיפול, היה נתון בבעיה משום שדורה עמדה על כך שיסיים את הרומן שלו עם גברת ק'. האב אפשר למר ק', בעלה של המאהבת שלו, לחזר אחרי דורה ולהציע לה הצעות מיניות. תגובתה הנסערת של דורה לאחת מפניותיו של מר ק' אליה חוללה משבר, והוא שהביא לבסוף לפנייה לטיפול. פרויד התרשם שאף שהתרעמה על פניותיו של מר ק' אליה, דורה רחשה לו ולאשתו, ואף לאביה, משיכה לא מודעת והסיק שהסימפטומים שלה מבטאים משיכה זאת, שלא יכלה לעמוד בידיעה על קיומה. העבודה האנליטית התמקדה בפירושם של שני חלומות שחלמה דורה, האחד באמצע הטיפול והשני לקראת סופו. בפירוש החלומות פרס פרויד מסכת מורכבת של מוטיבים מיניים שהסבירו להבנתו את הסימפטומים של דורה וגרמו להם.

     מייד לאחר סיום הטיפול כתב פרויד, שלא כמנהגו, את המקרה (שנקרא בתחילה "חלום והיסטריה").¹¹ לאחר שתיאר בפירוט את מהלך פגישתם האחרונה, שבה המשיך בפירוש החלום השני, פרויד כותב:

ידעתי שדורה לא תחזור. ללא ספק ביקשה לנקום בי כאשר הפסיקה באופן פתאומי כל כך את הטיפול, כאשר ציפיותיי להשלמתו המוצלחת הגיעו לשיאן, וכך ניפצה את התקוות הללו. את התנהגותה יש לזקוף גם על חשבון נטייתה להזיק לעצמה. מי שמעורר, כמוני, את הרעים שבדמונים, השוכנים מרוסנים רק למחצה בלב האדם, על מנת ללחום נגדם, חייב להביא בחשבון שגם הוא יהיה בין הניזוקים במאבק. האם יכולתי להשפיע על הנערה להמשיך בטיפול אילו קיבלתי עלי תפקיד מסוים, אילו הפרזתי בחשיבות שאני מייחס להישארותה בטיפולי, וגיליתי לה יחס חם, שעם כל מיתונו על ידי מעמדי כרופא, היה משמש לה תחליף לאותה אהבה שהשתוקקה לה? אינני יודע. היות שבכל מקרה ומקרה חלק מהגורמים המתפקדים כהתנגדות נשאר בלתי ידוע, נמנעתי תמיד מלשחק תפקיד כלשהו, והסתפקתי במלאכה פסיכולוגית חסרת יומרות. עם כל העניין שיש לי בתיאוריה, ועם כל שאיפתי לסייע סיוע רפואי, הריני דבק בעמדה שההשפעה הפסיכולוגית יש לה בהכרח גבולות, ואני מתייחס בכבוד לרצונו ולתובנתו של המטופל בתור שכאלה. (פרויד, 2009, עמ' 93)

     בטקסט גלוי לב זה מעלה פרויד נושאים שמעסיקים אותנו עד היום נוכח סיומים חד־צדדיים ולא צפויים בטיפול. אעשה שימוש בדבריו אלה של פרויד כראשי פרקים ואפתח נושאים אלה.

     אתחיל בהתייחסות לתגובתו הספונטנית של פרויד המטפל לעזיבה הפתאומית. "ידעתי שדורה לא תחזור. ללא ספק ביקשה לנקום בי כאשר הפסיקה באופן פתאומי כל כך את הטיפול, כאשר ציפיותיי להשלמתו המוצלחת הגיעו לשיאן, וכך ניפצה את התקוות הללו" (פרויד, 2009, עמ' 93). אחר כך הוא מוסיף: "שהרי כיצד יכול המטופל להתנקם בדרך יעילה יותר מאשר להפגין באישיותו שלו עד מה חסר אונים וחסר כשרון הוא המטפל?" (עמ' 99–100). פרויד מציג בכנות רבה את תחושותיו בנוגע לעזיבתה של דורה: תחושות אכזבה¹² וכישלון, הפחתה בערך וחוסר אונים. הוא גם מספר על הרגשתו שהיה קורבן לנקמנות¹³ ואפילו נשמע כמרחם על עצמו: "מי שמעורר, כמוני, את הרעים שבדמונים... חייב להביא בחשבון שגם הוא יהיה בין הניזוקים במאבק" (עמ' 93).

     כאמור, העניין הראשון שעימו אנחנו מתמודדים כאשר מתרחש סיום קטוע הוא שלל הרגשות השליליים שהוא מעלה בנו, רגשות שכרוכים גם בספקות עצמיים ובתהיות אם היה אפשר למנוע את העזיבה. נראה שפרויד התייסר בתהיות על התנהלותו אם היה יכול לנהוג אחרת ולהביא בכך לתוצאות שונות ביחס לטיפול. "האם יכולתי להשפיע על הנערה להמשיך בטיפול אילו קיבלתי עלי תפקיד מסוים, אילו הפרזתי בחשיבות שאני מייחס להישארותה בטיפולי, וגיליתי לה יחס חם, שעם כל מיתונו על ידי מעמדי כרופא, היה משמש לה תחליף לאותה אהבה שהשתוקקה לה? אינני יודע" (עמ' 93).

     מלבד ספקותיו העצמיים של פרויד בנוגע להשפעת אי־היענותו לצרכיה הרגשיים של דורה על עזיבתה¹⁴ אפשר לשמוע בדבריו אלה את ניצניהן של דילמות טיפוליות עמוקות ביחס להיענות ומילוי צרכים רגשיים לעומת עמדה ניטרלית יותר ביחסים. בסוגיה זאת עסקה ברנמן פיק (2021, עמ' 49) והעלתה "שאלה הנוגעת להשארת רגשותינו מחוץ לתמונה. אם נעשה זאת, מתוך שאיפה לניטרליות אנליטית כביכול, האם איננו משאירים מחוץ לתמונה את האהבה שממתנת את השנאה, וכך מאפשרים ל'חקר האמת' להישלט בידי השנאה? מה שנראה כמו קור רוח עלול להכיל את רצח האהבה והאכפתיות". דבריה נוגעים במתח המתקיים כיום בחשיבה הפסיכואנליטית, בין דגש על פרשנות ועל יחסי העברה לעומת הדגשה של הכלה והחזקה בטיפול.

     בהקשר לסוגיה זאת עסקה ארוך תמיר (2021) בהתנהלותו של פרויד בטיפול מנקודת מבט פרה־אדיפלית. מתוך כך הובלטה חשיבותם של צרכים אימהיים־ראשוניים של דורה שפרויד לא הכיר בקיומם ולא התייחס אליהם, צרכים בהבנה, בהחזקה ובהכלה.¹⁵ עזיבתה של דורה עשויה לבטא מצב של "הכלה ממאירה" בניסוחו של בריטון (2001). בהכלה כזאת נחווים החומרים החדשים המוצגים בפני העצמי כמאיימים לפרק אותו, והאפשרות להתחדשות ולשינוי נבלמת. מצב זה מבטא חוסר בהיבטים של ביטחון, יציבות והרגעה כתכונותיו של המכל המיטיב. פירושיו של פרויד¹⁶ ערערו כנראה את דורה ואיימו עליה במידה כזאת שהניעה אותה לסיים את הטיפול. כדי למנוע מצב של שבירת הקשר הטיפולי מסיבות כאלה, על המטפל להישאר במגע עם מתח זה ולבחון עד כמה מתקיים מצב אפשרי בין הצורך בשינוי ובהתפתחות ובין הצורך באי־שינוי וביציבות.

     כעת מגיע פרויד לנושא חשוב ועיקרי בדבריו. הוא מספר כיצד נמנע תמיד מלשחק תפקיד כלשהו בעבור דורה וניסה לעסוק ב"מלאכה פסיכולוגית חסרת יומרות".¹⁷ באחרית הדבר של המקרה (עמ' 97–100) פרויד עובר להסביר את תופעת ההעברה באופן מפתיע בבהירותו.¹⁸ הוא גם מנסח את תובנתו, המצוטטת תכופות, לגבי כך שההעברה, שנועדה להיות המכשול העיקרי בפסיכואנליזה, הופכת לכלי העזר האדיר ביותר שלה (עמ' 98). פרויד מסביר שהיה חייב לדון כאן בהעברה, משום שבה טמונה הסיבה להפסקתה בטרם עת של האנליזה. "לא עלה בידי להשתלט על ההעברה ברגע הנכון. בגלל נכונותה של דורה לספק לי בשעת הטיפול חלק מהחומר הפתוגני הנדרש, לא נזהרתי במידה מספקת, ולא הבחנתי בסימנים הראשונים של ההעברה, שאותה בנתה מחלקים אחרים, לא מוכרים לי, של אותו החומר" (עמ' 98). הוא כותב בדיעבד כיצד היה עליו להעלות בפני דורה את עניין ההעברה ולחקור מה ראתה בו שעורר בה רגשות דומים לאלה שהיו לה כלפי אביה וכלפי מר ק' ושהעבירה אליו. הוא מצר על כך שלא שם לב לאזהרה שהופיעה בחלומה הראשון של דורה ולפיה היא עשויה לעזוב את הטיפול כשם שנמלטה מן הבית הבוער בחלום.

אבל אני לא קלטתי את האזהרה הראשונה הזאת, חשבתי שיש לי זמן רב, די והותר... וכך באה עלי ההעברה במפתיע. בגלל אותו הגורם בי שהזכיר לה את מר ק' התנקמה בי כמו שרצתה להתנקם בו, ונטשה אותי כמו שסבורה הייתה שהוא רימה ונטש אותה. היא שיחקה כך חלק מהותי מזיכרונותיה ומן הפנטזיות שלה, במקום לשחזר אותו בטיפול... (עמ' 98–99)¹⁹

     בדברים אלה נכנס פרויד בעובי הקורה של הבנתו את הסיבות לסיום הטיפול הקטוע. הוא מציע שסיום כזה עשוי להתרחש כאשר איננו שמים לב מוקדם מספיק לסימנים לנוכחותם של היבטים שליליים של ההעברה. כאשר אנחנו שוגים (או מתכחשים?) לחשוב שיש לנו זמן רב, די והותר, ללבן נושאים אלה בעתיד, כאשר איננו שמים לב לאזהרות ואיננו מצליחים "להשתלט על ההעברה ברגע הנכון" – אנחנו לא מספרים לעצמנו מוקדם מספיק, ברור מספיק, על התפקיד ההעברתי השלילי שהתחלנו לגלם בעיני המטופל. כך ההעברה השלילית משתחזרת ביחסי הטיפול בשעה שעדיין אין לנו המצע הנדרש, מבחינת השיח ומבחינת יחסי הטיפול, לפרוס אותה ולפרשה, והיא הופכת למוקש לטיפול.

     פרויד כותב: "כאשר עוסקים בתיאוריה של הטכניקה האנליטית, נוכחים שאין מנוס מן ההעברה.²⁰ מבחינה מעשית משתכנעים לפחות שאין דרך להימנע ממנה (וחייבים להתמודד עם תולדה אחרונה זו של המחלה כמו עם כל קודמותיה). מתברר שחלק זה של העבודה הוא הקשה ביותר, מעל ומעבר לכל השאר" (עמ' 97). מדבריו של פרויד כאן עולה אמביוולנטיות בעניין ההעברה – אמביוולנטיות שקיימת, לדעתי, עד היום בנוגע להעברה בטיפול. אנחנו יודעים היטב שלא נוכל להסתפק ב"מלאכה פסיכולוגית חסרת יומרות" ולהימנע מההתמודדות עם ההיבטים הקשים של ההעברה. התפתחות ההעברה אינה בשליטתנו, ואיננו יכולים להימנע ממנה. ועם זה מתקיימת תמיד גם המשאלה שלא כך יהיה, שלא נמצא את עצמנו באחד המצבים שבהם יחסי העבודה התקינים מאוימים ומתערערים, ואנחנו מוצאים עצמנו בשדה זר ומרתיע שבו אנחנו שוגים ופוגעים למרות כוונותינו הטובות.

     אנחנו פוגשים בפנים אחרות גם של המטופל, פנים זועמות, פגועות או נבגדות, ומבינים שבאותו הרגע, בתסריט המתרחש בחווייתו, אנחנו הבוגדים, הפוגעים, המזניחים, הכושלים והלא מבינים. אלה רגעים לא פשוטים, ועל אף הידיעה החוזרת ונשנית לגבי היותם בלתי נמנעים ולגבי התועלות שעשויות לנבוע מהם, נדמה לי שתמיד עולים בנו בתחילה הסירוב הזה להאמין, הרחמים העצמיים על שמצאנו את עצמנו במצב ביש הזה ומתוך כך גם הניסיון הלא מודע לדחות את הרגע הזה או להימנע ממנו. אלה גורמים לנו, כמו לפרויד, להכחיש בפני עצמנו את היותנו בתפקיד האובייקט הרע, להתעלם מאזהרות ולחשוב שיש לנו עוד זמן רב, עד שלפעמים מתחוור לנו פתאום שאין.

     פרויד מוסיף הבחנה דקה במיוחד: "כאשר ניתן לשלב את ההעברות באנליזה בשלב מוקדם, מאבד מהלכה את שקיפותו ונעשה איטי יותר, אבל היא נעשית גם עמידה יותר מול התנגדויות פתע עזות" (עמ' 99). תחילת העבודה על ההעברה גורמת לעבודה הטיפולית להפוך לכבדה ולעכורה יותר, אבל האיטיות והעכירות הללו, שאנחנו מקבלים עלינו מרצון, נעשות גורם מגן בפני התנגדויות פתע עזות.

דיון: סיומים חד־צדדיים מתוך כתיבתם של ראקר ומיטשל

     אני רוצה לפנות לכמה ממושגיו של ראקר מספרו הקלאסי על ההעברה וההעברה הנגדית כדי להרחיב על התפקיד שמשחקת ההעברה בסיומים החד־צדדיים. ראקר הבחין בין שני סוגים של העברה נגדית – מחשבות של העברה נגדית לעומת עמדות של העברה נגדית (ראקר, 2010, עמ' 164–168). מחשבות העברה נגדית הן מחשבות, אסוציאציות, שעולות בתגובה למטופל, ללא עוצמות רגשיות עזות. עמדות של העברה נגדית לעומתן הן חוויות שמורגשות בעוצמה מרובה וכמציאות ממשית. ראקר הציע כי תגובות אלה מקבילות גם לאזורי החוויה שבהם מצוי המטופל: מחשבות של העברה נגדית עולות בתגובה להיות המטופל במצב שבו תחושותיו נגישות להתבוננות וחשיבה, ולעומתן עמדות של העברה נגדית הן תגובות למימוש בפעולה של המטופל. בניסוח עדכני יותר היינו אומרים אולי כי מדובר בשני סוגי תקשורת: מצב שבו המטופל והמטפל נמצאים ביכולת לחשוב ולתקשר ביניהם, לעומת מצב של מימוש בפעולה ושל קריסת היכולת לחשוב בדיאדה הטיפולית.²¹

     סיום קטוע הוא מעצם הגדרתו אקט, מימוש בפעולה, שאינו ניתן באותו הזמן לביטוי ולעיבוד בשיח. בהיותו כזה הוא גם מעלה בנו עמדות של העברה נגדית, תחושות עזות, גולמיות ולא מעובדות לכדי מחשבות. נראה לי שחלק מהמצוקה שמעלים סיומים חד־צדדיים היא ההצפה של רגשות עזים, דחפיים וטורדים שאיננו מצליחים לשלוט בהם כראוי בתחילה, בדומה לתחושות הכישלון, הייאוש והקורבנות שהציג פרויד בגולמיותן. כך, התמודדות משמעותית של המטפל למול מצב של סיום חד־צדדי היא לנסות לשקם את יכולתו לחשוב, ולהתאושש מהצפתן של עמדות ההעברה הנגדית הגואות בו, לעבר מחשבות ההעברה הנגדית המעובדות יותר. זאת, גם כדי להתמודד טוב יותר עם ניהול הטיפול, וגם באופן אישי, במקרים שבהם התמודדות זאת כבר לא תשפיע על המטופל כעת.

     בהבחנה נוספת כתב ראקר (2010, עמ' 78–79) כי קל לנו יותר לראות כיצד קונפליקטים עם אובייקטים אחרים, חיצוניים, בחיי המטופל משקפים קונפליקטים בין חלקי אישיותו של המטופל או עם המטפל. אולם גם הכיוון ההפוך מתרחש, ובו קונפליקטים פנימיים בין חלקי האישיות של המטופל באים גם הם לידי ביטוי בהעברה, שכן לדעת ראקר, אחד מחלקי האישיות של המטופל מושלך תמיד, בגלוי או בסמוי, על המטפל. משמעות הדבר היא שגם הקונפליקטים עם המטפל אינם קונפליקטים עם דימוי אובייקט פנימי (object-imago) בלבד אלא קשורים תמיד גם לקונפליקט עם חלק נפשי של המטופל עצמו, עם דימוי פנימי של האני (ego-imago) שלו, ויש להתייחס אליהם ככאלה.

     אשר לפרספקטיבה הראשונה, שבה אנחנו מגלמים תפקיד ביחסי האובייקט של המטופל, בדרך כלל יש לנו מידע כלשהו על התפקיד שאנחנו עשויים לגלם. אנחנו לרוב יודעים משהו על חייו של המטופל ועל האובייקטים הפנימיים שלו ויכולים, במאמצי חשיבה ועיבוד מסוימים, להתחיל לשחזר את מקטע הסיפור או את היחסים שבהם נטלנו חלק ברגע הסיום. מתאפשר לנו להכיר בתפקיד שמילאנו בעבור המטופל, גם אם לאחר זמן, או לאחר היוועצות, ולהכיר בכך שלא הצלחנו בזמן להכיר בתפקיד הזה או לעבד אותו כראוי בשיחות.

     לעומת זאת, הזווית השנייה שהעלה ראקר, שבה הקונפליקט הפנימי שבין חלקי העצמי של המטופל מושלך לתוך יחסי הטיפול, קשה יותר להמשגה, ולכן גם קשה יותר להתמודד איתה. החלקים הפנימיים של המטופל נפרסים ומתגלים במהלך הטיפול ונראים פחות בבירור, בוודאי בשלבים התחלתיים של הטיפול. חלקים אלה עשויים לעורר בנו רגשות פחות מודעים, שאותם יהיה קשה לנו יותר לזהות ולהבין.

     בהמשך לדברים אלה, במהלך העבודה הטיפולית אמורים להתרחש עיבוד והשבה של חלקי העצמי שהושלכו ומוקמו אצל המטפל. אפשר לתאר סיום חד־צדדי כמחולל קיטוע גם בתהליך ההשבה הזה. חלק מהמצוקה שמתעוררת בנו קשורה לעצירה פתאומית במהלך החלפת החלקים עם המטופל, עצירה שמותירה אותנו במצב תקוע באמצע התהליך. חילוף החומרים הפנימיים שנגדע באחת מותיר אותנו כמערכת שפוכה ומבולבלת, מכונה שפעילותה נתקעה, ובה חומרי עצמנו וחומרי האחר מהולים באמצעו של תהליך זיקוק ובירור. כביכול נותרו בנו חלקי־אני של המטופל, שפעמים רבות עדיין אינם מזוהים מספיק, כך שנוכל להפרידם מעצמנו ולזהות את פעילותם. חלקים אלה עשויים להכיל גם את תקוות השינוי של המטופל ואת הרצון בשיפור ובַקשר שמהם התנתק והפקידם אצלנו, אך גם חלקים מרעים של עצמו שמהם התנקה דרך השלכתם וכעת הוא אולי אף מרגיש את עצמו, גם אם לפי שעה, קל ורגוע יותר, מצב שקשה לנו לשאת במיוחד. יש כאן שני היבטים של קושי עם הסיום הקטוע: הראשון נובע מההישארות עם חלקיו הלא מעובדים של המטופל, הישארות המעוררת בנו אי־נחת ותחושות לא ברורות, והשני הוא הכאב והקושי הנגרמים מקטיעת פעולתה של מערכת העיכול והעיבוד המשותפת שלנו עם המטופל שכה טרחנו ביצירתה, באופן שמותיר אותנו המומים ובתחושת מועקה מעצם ההפסקה הפתאומית.²²

     היבט חשוב נוסף של סיומים חד־צדדיים שאני רוצה לעסוק בו עולה בסוף דבריו של פרויד שציטטתי לעיל. "עם כל העניין שיש לי בתיאוריה, ועם כל שאיפתי לסייע סיוע רפואי, הריני דבק בעמדה שההשפעה הפסיכולוגית יש לה בהכרח גבולות, ואני מתייחס בכבוד לרצונו ולתובנתו של המטופל בתור שכאלה" (פרויד, 2009, עמ' 93). הסיום החד־צדדי כמו זורק אותנו באחת מתוך חוויית הפנים של הקשר הטיפולי למחשבות חיצוניות עליו, כלומר להכרה בגבולותיו ובמגבלותיו של הקשר הטיפולי.

     בתקווה ופחד בפסיכואנליזה (2003, עמ' 269–275) כתב מיטשל על הדיאלקטיקה של התקווה ביחסי הטיפול. הוא בחן את יחסי הגומלין בין תקוותיו ופחדיו של האנליטיקאי ובין אלה של המטופל. לכאורה, הוא כותב, נדמה שהתיאום בין תקוות המטפל ובין תקוות המטופל אינו בעייתי במיוחד: המטופל רוצה להשתפר, והמטפל רוצה בכך אף הוא; המטופל מייחל לשינוי, והמטפל יודע איך לקדם שינוי. ואולם למעשה, תקוות המטופל והמטפל לעיתים קרובות שונות מאוד אלה מאלה, ובוודאי בראשית הטיפול. תקוות המטופל נובעות לפעמים מכמיהות ינקותיות ולא מציפיות בוגרות. הוא עשוי להיות מעוניין בעזרה מאגית ולא בעזרה מציאותית. לעיתים לא ברור אם קיים קשר כלשהו בין תקוותיו של המטופל ובין מה שהמטפל יכול להציע.²³ מיטשל הביא מדבריו של סרלס (Searles, 1979) בנוגע לאמביוולנטיות העמוקה של המטופל ביחס לשינוי הטיפולי. תקוות המטופל לשינוי מתנגשות בפחדיו מערעור שיווי המשקל שהגיע אליו בעמל ושהוא חרד לאבדו. שינוי משמעו חזרה למצב לא מאוזן ובלתי נסבל. המשאלה ללמידה ולקבלת פרספקטיבה חדשה מתנגשת עם תחושת הבגידה במצב הקודם, המשקף את מיטב הבנתו ויכולתו של המטופל, מצב שהגיע אליו בכוחות עצמו ולא דרך השפעה של המטפל. המשאלה להיעזר במטפל מתנגשת עם התרעומת על היותו במצב נזקק שנחווה כמשפיל.

     ברגעי שבר בתהליך הטיפול, שבהם קיומה של הברית הטיפולית נתון בסכנה,²⁴ כתב מיטשל, מתגלעת ביתר שאת אי־ההתאמה בין תקוות המטופל ובין תקוות המטפל. במצבים אלה התקפותיו של המטופל על התהליך הטיפולי ועל יכולתו של המטפל להבין שוללות מהמטפל את מקור הנחמה שלו, את האמונה המאפשרת לו לעשות את עבודתו, האמונה כי הבנה היא אפשרית וחשובה. מצב זה מעורר אצל המטפל ספקות אמיתיים בנוגע ליכולת הבנתו ולערכה של עבודתו. משברים בטיפול, וודאי גם סיום חד־צדדי שלו, עשויים לערער את האיזון האישי של המטפל עצמו, האיזון שבין פחדיו ובין תקוותיו הוא, לא רק ביחסו למטופל אלא גם ביחסו לעצמו.

     המקצוע שלנו הוא אישי מבחינתנו. יחסינו עם המטופלים שלנו כרוכים באופן עמוק בתחושת העצמי שלנו, בתחושת הערך שלנו, בדברים שהם בעלי משמעות עמוקה בחיינו. חשוב לנו להיות מסוגלים לעזור; אנחנו מרגישים מועקה וחרדה כאשר איננו מבינים ואיננו יכולים להועיל. תקוותינו ביחס למטופלים שלנו שלובות באופן עמוק בתקוותינו בנוגע לעצמנו.

     לאור דבריו של מיטשל אפשר לתאר את ההתמודדות של המטפל במצבים של סיום חד־צדדי כמאמץ להשיב לעצמו את תחושת המשמעות והערך של הבנתו ושל עבודתו, על אף מגבלותיהן. נדרשת התנסחות מחודשת של התקוות ושל הציפיות מהטיפול ומהמטופל באופן מציאותי יותר; הכרה צלולה יותר במאזן בין הכוחות ובין הפחדים והעכבות בדיאדה הטיפולית. ניסוח מחודש כזה מערב בהכרח גם הכרה במגבלות יכולתו של הטיפול לעזור. עבודת אבל זאת עשויה להניב יכולת טובה יותר של המטפל להתמקם מחדש מול המטופל, מעמדה מבינה ומקבלת יותר, ולמצוא את הקול הנכון לפנות בו אל המטופל בזמן טעון ומורכב כזה; קול אינטגרטיבי ומציאותי יותר המכיל ייצוג של התקווה ושל הייאוש ושל תחושות האפשרות וחוסר האפשרות במפגש הטיפולי.

סיכום

     סיום חד־צדדי של טיפול קורא לנו לעשות עבודה רבה עם עצמנו. עלינו לנסות ולחשוב לאילו אזהרות לא שעינו, איזה אובייקט רע נהיינו במהירות רבה יותר, או יותר בעוצמה ממה שהבנו בשעת מעשה, ומתוך כך להגיע להבנה ולקבלה רבות יותר כלפי אי־היכולת המשותפת להכיל את הדרמה השלילית שנטלנו בה חלק. אנחנו צריכים לנסות לשקם את יכולת ההבנה והחשיבה שלנו למול הרגשות העזים והדחפיים שעורר בנו הסיום הלא צפוי; לנסות להבחין בחלקי האני שהופקדו אצלנו ועיבודם נבלם ולהבין באמצע איזה תהליך עיבוד נעצרנו בעצירת פתע. נוכל להיזכר במסוימות של תפקידנו ושל יכולתנו ולקבל את מוגבלות התהליך הטיפולי, את השליטה המועטה כל כך שיש לנו בדברים. אנחנו צריכים לנסות לגשר על הפער בעצמי שלנו שנפער עם הפער שנוצר בינינו ובין המטופל; להיזכר שוב באנושיותנו ובמגבלותינו. לפעמים עוד יש אפשרות לתקשר משהו מהעמדה הזאת שאולי הגענו אליה למטופל. ולפעמים רוב מלאכת האיסוף, העיבוד וההשלמה תיעשה בינינו לבין עצמנו; עיבוד שלאחר מעשה, הבנה שלאחר מעשה, גדילה שלאחר מעשה.

     בסיום הדיון במקרה של דורה כותב פרויד: "אף על פי כן, אני נוטה שלא לזלזל גם בערכם התרפויטי של טיפולים קטועים כדוגמת הטיפול בדורה" (פרויד, 2009, עמ' 100). איננו יכולים לדעת כיצד יצטיירו הטיפולים שלנו בנפשם של המטופלים לאחר זמן, ובכלל זה גם הטיפולים הקטועים. יש מקום לתקווה שלפעמים, עם חלוף הזמן ועם ההתרחשויות השונות בחייהם, יתאפשר גם למטופלים לראות את הטיפול שעזבו באור אחר ולהרגיש אחרת כלפיו. אולי כשהמפגש שעורר את הדמונים ויצר מצב דחוק כל כך, חסר מרחב וטעון, יתפוגג עם הזמן, תבוא רגיעה מסוימת, התרה מסוימת, שתאפשר למטופלים לראות את הדברים מנקודת מבט מעט שונה. כמו כן, בוודאי שאין לזלזל בערכם הלימודי של טיפולים אלה, כפי שניסיתי לעשות בדבריי כאן.

הערות

1. ראשיתו של מאמר זה בהרצאה ליום עיון שעסק בסיומי טיפול (יוני 2017). אני מודה לגב' טל לבנה, מנהלת מרפאת בריאות הנפש המרכזית של קופת חולים מאוחדת במחוז ירושלים, על ההזמנה.
2. "הטיפול לא נמשך עד להשגת המטרה המבוקשת, אלא נקטע לאחר שהושג שלב מסוים, בהתאם לרצונה של המטופלת... אני יכול אפוא להציע כאן רק קטע של אנליזה" (עמ' 34).
3. שייפר וקייסר (Schaeffer & Kaiser, 2013) העדיפו את המושג "סיום חד־צדדי" (unilateral termination) על פני המושג "סיום בטרם עת" (premature termination) הפתוח יותר לפרשנויות, ואני מקבלת את עמדתן.
4. אתמקד כאן בחוויות הקשורות לסיומים קטועים ובהתמודדות עימם ולא בהיבטים האינפורמטיביים והכמותיים יותר של נשירה (dropout) מטיפול.
5. סקירה של ספרות המחקר בנוגע לסיומי טיפול בכלל ראו אצל ברגמן (Bergmann, 1997). לסקירה תאורטית נרחבת בנושא סיום הטיפול מגישות שונות ראו אצל סלברג (Salberg, 2010, pp. 3–23) ואצל זכרין (2021). סקירה של ספרות המחקר בנוגע להפסקות טיפול חד־צדדיות ראו אצל ון דנבורג וּון דנבורג (Van Denburg & Van Denburg, 1992).
6. דוגמה יפה להתמודדות של מטפלת עם סיום קטוע של מטופל אפשר לראות אצל זכרין (2021, עמ' 45).
7. המקרה של דורה זכה להתייחסות ענפה בכתיבה הפסיכואנליטית, ומהיבטים מגוונים. לסקירת הספרות על המקרה ראו ברמן (2009, עמ' 16–27) וכן ג'נינגס (2009). המחקר המקיף ביותר שהופיע עד כה על דורה ועל האנליזה שלה הוא מחקרו של דקר (Decker, 1991).
8. עם השנים נכתבה ביקורת רבה על הטיפול הזה של פרויד, גם מהיבטים פמיניסטיים ומגדריים. סקירה של כתיבה כזאת ראו אצל ברמן (2009, עמ' 20–22), אצל הרץ (2009, עמ' 155, 190) ואצל אטינגר־ליכטנברג (1993). ארוך תמיר (2021) סקרה וסיווגה את הביקורת שהועלתה בספרות הפסיכואנליטית על פרויד במקרה זה.
9. מרקוס (2009, עמ' 112) ראה במקרה זה איכויות על־היסטוריות, בדומה ליצירות מופת אחרות בתחומי הספרות והאומנות, איכויות שאולי בכוחן להסביר את העניין הרב שמעורר המקרה עד היום.
10. לתיאור של מהלך הטיפול ושל הרקע ההיסטורי ראו ארוך תמיר (2021) וברמן (2009). 
11. על נסיבות כתיבת המקרה והשתלשלויותיה ראו אצל קלארק (Clark, 1982, pp. 228–231) ואצל מרקוס (2009, עמ' 116–117, 124).
12. ביקורת רבה נמתחה על פרויד בשל התקוות שתלה בטיפול בדורה לשם פיתוח התאוריה שלו. ראו למשל מרקוס (2009) והרץ (2009).
13. פרויד מרבה לייחס לדורה נקמנות כלפיו. נראה שבכך באים לידי ביטוי עלבונו ממנה וזעמו עליה. בעמ' 86–100, המלווים את תיאור סיום הטיפול ואחרית הדבר, הוא מציין זאת שבע־עשרה פעמים.
14. ברמן (2013, עמ' 19) ראה בדברים אלה ביטוי להתגבשות הטכניקה הפסיכואנליטית עם הדגש שהושם בה על ניטרליות או גם ביטוי של העברה שלילית כלפי דורה. על הביקורת על פרויד ביחס לחוסר המודעות שלו להעברה הנגדית השלילית שלו כלפי דורה ראו אצל ארוך תמיר (2021). כן ראו שם על הביקורת עליו בשל עמדתו המרוחקת כלפיה.
15. אוגדן (2011, עמ' 257–275) תיאר את ההחזקה לפי ויניקוט (ויניקוט, 2018, עמ' 180–198; עמ' 128–134) כמונח שנוגע בעיקר ליכולת להחזיק את המשכיות ההוויה לאורך הזמן ובתוך ההשתנות הרגשית. מושגי המכל־מוכל של ביון (ביון, 2017, עמ' 117–144; 2018, עמ' 103–114) לעומת זאת מתייחסים בעיקר לאינטראקציה דינמית בין מחשבות לא מודעות בעיקרן (המוכל) ובין היכולת לחלום ולחשוב מחשבות אלה (המכל).
16. על גישה של התערבויות טיפוליות לא פרשניות ראו גאבארד (Gabbard, 2009, p. 577).
17. אפשר לקרוא בדבריו אלה את תהליך היווצרות מחשבותיו בנושא ההעברה, שכן בהמשך דבריו הוא מכיר בכך שמאמציו אלה "להימנע מלשחק תפקיד כלשהו" לא צלחו, ואף לא יכלו להצליח, שכן "אין מנוס מן ההעברה" (עמ' 97).
18. זהו אחד התיאורים הראשונים של תופעת ההעברה בפסיכואנליזה. סקירה התפתחותית של המאמרים בהם עוסק פרויד בתופעת ההעברה ראו בהערתו של סטראצ'י (Freud, [1915–1917] 1981a) למאמרו של פרויד על ההעברה (הערה 1 בעמ' 431) וכן אצל קינודוז (2010, עמ' 75–80).
19. למעשה בעבודה על החלום הראשון, כפי שכותב עליו פרויד בתיאור המקרה (עמ' 70–71, 83), הוא מציין שחשב על כך ואף שפירש לדורה את האפשרות שזיהתה אותו עם דמויותיהם של אביה ושל מר ק' ועם המטען המעורר והמאיים שלהם מבחינתה. בדברים אלה הוא מבטא מודעות להעברה שלה כלפיו ולאזהרה שבחלום לגבי החלטתה להפסיק את הטיפול. פרויד מציין גם באחרית הדבר כי מתחילת הטיפול היה ברור לו שדורה מזהה אותו עם אביה. "תמיד השוותה אותי, גם במודע, עם אביה, וניסתה בלב חרד, לברר אם אני אמנם נוהג בה כנות של אמת, שכן אביה 'מבכר תמיד את החשאיות ואת הדרכים העקלקלות'" (עמ' 98). נראה שפרויד התעלם הן מקיומה הברור של ההעברה והן מהגוון השלילי שלה, המייחס לאב, וכך גם לפרויד, חשאיות וחוסר יושרה. נראה שפרויד ידע ולא ידע, ידע ושכח, ידע והכחיש, או ידע ולא ידע אודות על ההעברה הארוטית וגם השלילית של דורה כלפיו ועל האפשרות שתעזוב בשל כך את הטיפול.
20. נקודה משעשעת, ואולי פליטת פה פרוידיאנית, היא כי הרעיון לפיו "אין מנוס מ..." מופיע בתיאור המקרה פעמיים: "כאשר עוסקים בתיאוריה של הטכניקה האנליטית, נוכחים שאין מנוס מן ההעברה" (עמ' 97), ו"לפני שמתחילים לטפל במקרה של היסטריה חייבים להשתכנע, או להיות מוכנים להשתכנע מן הנסיון, כי אין מנוס מלדון בנושאי מין" (עמ' 56). ובתרגום האנגלי: transference is an inevitable necessity (Freud 1891, p.116); impossibility of avoiding of sexual subjects (p.49). כך מקביל ביטוי זה את אי־הרצון לדון בנושאי מין בטיפול בהיסטריה לאי־הרצון לעסוק בתופעת ההעברה בתאוריה ובפרקטיקה הטיפולית.
21. בשפה התייחסותית אפשר לתאר זאת כצימודים שונים של ארגוני עצמי־אחר של המטפל והמטופל הנבדלים אלה מאלה באיכותם הרגשית והחשיבתית. לדברי מסלר דייוויס (Messler Davies, 2005), סיום הטיפול מעלה ארגוני עצמי־אחר רגרסיביים ופגיעים יותר של המטפלים והמטופלים כאחד.
22. מרקוס (2009, עמ' 120, 136) ראה בעצם כתיבת המקרה ניסיון של פרויד להבין את עצמו ולהתמודד עם חומר המקרה, ובפרט עם ההעברה הנגדית שלו.
23. מרקוס (2009) עמד על הפערים בין תפיסת המציאות של פרויד ובין זאת של דורה בטיפול. לדבריו, רוב הזמן התעלם פרויד מהבדל זה ולא נקט אמצעים להתמודד עימו.
24. לאנגס (2009) הדגיש את הבעייתיות שבברית הטיפולית במקרה של דורה.

מקורות

אוגדן, ת. ה. (2011). על אי היכולת לחלום. עם עובד.

אטינגר־ליכטנברג, ב. (1993). על המטריקס, על המיניות הנשית ועוד דבר או שניים שרציתי לומרעל דורה. שיחות ז(3), 175–183. 

ארוך תמיר, מ. (2021). פרויד ודורה: הזווית הפרה־אדיפלית. שיחות, ל"ה(3), 299–307. 

ביון, ו. ר. (2017). סמינר שני, 14 באפריל. בתוך ג' אגואיו וב' מאלין (עורכים). ביון בלוס אנג'לס, סמינרים והדרכה (עמ' 117–144). כרמל. 

ביון, ו. ר. (2018). קשב ופרשנות. תולעת ספרים. 

בריטון, ר. (2001). שמירה על דברים בדעת. בתוך ר' אנדרסון (עורך). מאמרים קליניים על קליין וביון (עמ' 159–174). מודן.

ברמן, ע. (2009). דורה ופרויד: קריאה חוזרת. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 7–30). עם עובד. 

ברמן, ע. (2013). המסע הארוך: דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית, דרכיה של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד. בתוך ע' רולניק וע' ברמן (עורכים), זיגמונד פרויד – הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 7–47). עם עובד. 

ברנמן פיק, א. (2021). אותנטיות במפגש הפסיכואנליטי, עבודתה של ארמה ברנמן פיק. מ. פחרי דייווידס ונ. שביט (עורכים). כרמל. 

גלן, ג. (2009). פרויד, דורה והמשרתת: מחקר בהעברה נגדית. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 170–180). עם עובד.  

ג'נינגס, ג. (2009). תחייתה של דורה: התקדמויות בתיאוריה ובטכניקה של הפסיכואנליזה. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 181–202). עם עובד.  

הרץ, נ. (2009). סודותיה של דורה, הטכניקות של פרויד. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 152–169). עם עובד. 

ויניקוט, ד. ו. (2018). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד.

זכרין, ר. (2021). סוף טיפול – אולי סופה של התחלה. שיחות לו(1), 39–47.  

לאנגס, ר. (2009). הברית הלא־קדושה במקרה דורה. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 138–151). עם עובד. 

מיטשל, ס. (2003). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. תולעת ספרים. 

מרקוס, ס. (2009). פרויד ודורה: סיפור, סיפור חיים, סיפור מקרה. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 112–137). עם עובד. 

פרויד, ז. (2009). קטע מתוך אנליזה של היסטריה. בתוך ע' ברמן (עורך), פרויד ודורה (עמ' 31–101). עם עובד. 

קולטארט, נ. (2012). התינוק ומי־האמבט. כרמל. 

קינודוז, ז. מ. (2010). לקרוא את פרויד, גילוי כרונולוגי של יצירת פרויד. תולעת ספרים.

ראקר, ה. (2010). העברה והעברה נגדית. תולעת ספרים.

Clark, R. W. (1982). Freud, the man and the cause (2nd ed.). Granada. 

Decker, H. (1991). Freud, Dora and Vienna 1900. Free Press. 

Freud, S. (1981a). Introductory lectures on psychoanalysis. In J. Strachey (Ed. & Trans.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (16, pp. 431–447). Hogarth Press.

Freud, S. (1981). Fragment of an analysis of a case of Hysteria. In J. Strachey (Ed. & Trans.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (7, pp. 1–122). Hogarth Press.

Gabbard, G. O. (2009). What is a "good enough" termination? Journal of American Psychoanalytic Association, 57, 575–594. https://doi.org/10.1177/0003065109340678

Hall, J. (1985). Idealizing transference: disruptions and repairs. In A. Goldberg (Ed.), Progress in self psychology (1, pp. 109–146). Analytic Press.

Messler Davies, J. (2005). Transformations of desire and despair – reflections on the termination process from a relational perspective. Psychoanalytic Dialogues, 15(6), 779–805. https://doi.org/10.2513/s10481885pd1506_1

Piselli, A., Halgin, R. P., & MacEwan, G. H. (2011). What went wrong? therapists' reflections on their role in premature termination. Psychotherapy Research, 21(4), 400–415. https://doi.org/10.1080/10503307.2011.573819 

Salberg, J. (2010). Historical overview. In J. Salberg (Ed.), Good enough endings: Breaks, interruptions, and terminations from contemporary relational perspectives (pp. 3–23). Routledge/Taylor & Francis Group.

Schaeffer, J. A., & Kaiser, E. M. (2013). A structured approach to processing clients' unilateral termination decisions. American Journal of Psychotherapy, 67(2), 165–183. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2013.67.2.165

Schwaber, E. A. (1980). A reply to Paul Toplin. In A. Goldberg (Ed.), Advances in self psychology (pp. 253–262). International Universities Press.

Searles, H. (1979). Countertransference and related subjects. New York International Universities Press.

Van Denburg, T. F., & Van Denburg, E. J. (1992). Premature termination in the midst of psychotherapy: Three psychoanalytic perspectives. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 29(2), 183–190. http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.29.2.183

Wolf, E. S. (1984). Disruptions in the psychoanalytic treatment of disorders of the self. In E. Stepansky & A. Goldberg (Eds.). Kohut’s legacy: contributions to self psychology (pp. 143–156). Analytic Press.