מעשה בארבעה הורים - טיפול פסיכודינמי במשחק בילדים באומנה

ד"ר שמרית פרינס־אנגלסמן וד"ר קרין קידר־כהן

ד"ר שמרית פרינס־אנגלסמן היא עובדת סוציאלית, מרצה בפקולטה לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית אשקלון, מטפלת ומדריכה במרכז הטיפולי ורכזת המחקר בשירות האומנה במכון סאמיט.

ד"ר קרין קידר־כהן היא פסיכולוגית קלינית מדריכה, מרצה במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן־גוריון ומדריכה בקליניקה הקהילתית של אוניברסיטת בן־גוריון ובמרכז הטיפולי של שירות האומנה במכון סאמיט.

תקציר

     במאמר זה מתוארות התרומות החשובות אשר מציעה הגישה הפסיכודינמית לטיפול במשחק בילדים באומנה. הוא נכתב על רקע ספרות מעטה בנושא הטיפול בילדים באומנה בישראל. אומנה היא הורות חליפית זמנית שמטרתה להעניק חוויה משפחתית עם דמויות מיטיבות לילד אשר הוריו אינם מסוגלים לטפל בו וחווה בדרך כלל טראומה מתמשכת בילדותו. הוצאת ילד מביתו גורמת לו חוויה טראומטית נוספת, והסתגלותו לאומנה תלויה בעברו ובהיסטוריית ההתקשרות שלו. מודל פנימי של דמות התקשרות מזניחה או מתעללת מפריע לילד לפתח קשר מיטיב עם דמויות טיפוליות חדשות. מאפייני המפגש הטיפולי עם ילדים באומנה מודגמים באמצעות מקרה קליני. קושי ביצירת קשר ומתן אמון, היעדר המשחקיות, חסך עמוק בצרכים ראשוניים, שחזורים טראומטיים ועולם פנימי רווי הרס ואובדן באו לידי ביטוי במשחק ובקשר הטיפולי. ההתבוננות הרפלקטיבית בתהליכי העברה, בהעברה נגדית ובהזדהות השלכתית פתחה למטפלת צוהר לחקירה ולשיקום הייצוגים המופנמים של הילדה המטופלת ותרמה להרחבת היכולת הרגשית של המטפלת להכיל את החוויות הקשות. המפגש הטיפולי עם ילדים באומנה מעמיד לפני המטפלים אתגר רגשי אינטנסיבי. לפיכך מודגשת חשיבותה של הדרכה מכילה שמאפשרת לתת ביטוי למרחב הפנימי של המטפלת ותומכת ביכולתה לשאת את הקשר הטיפולי. בתהליך מקביל, מטפלת שמאפשרת לצרכים ולתחושות של הילד לבוא לידי ביטוי מסייעת לחבר את הילד לתקווה ולכוחות החבויים בתוכו. בזכות מפגש טיפולי מיטיב תתאפשר הפנמה מתקנת לחוויית השרירותיות ולאובדן שחווה הילד.

מילות מפתח: ילדים באומנה, טיפול פסיכודינמי במשחק, טראומה, התקשרות.

תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי

• במאמר זה תיארנו את תרומתו הקלינית של הטיפול הפסיכודינמי במשחק לטיפול בילדים באומנה וחידדנו את ההתאמות הייחודיות הנדרשות עקב חוויית טראומה מתמשכת בילדות, התקשרות לא בטוחה וטראומת ההוצאה מהבית לאומנה.
• במאמר ישנו דגש יישומי על אופן שיקום האמון של הילד באומנה. כל זאת דרך יצירת חוויית שליטה בקרב הילד ותיקוף שחזורים טראומטיים וזיהוי חרדות וקונפליקטים, שלעיתים באים לידי ביטוי במשחק דל וחזרתי לצד משחק תוקפני וכאוטי.
• המאמר מבליט את חשיבות ההדרכה הניתנת למטפלת בטיפול פסיכודינמי במשחק בילדים באומנה.

מבוא

אימא, שיר הערש ששרת מזמן רודף אותי, לאן אברח, לאן? אילו יכולתי, הייתי שוכחת איך באתי לכאן.

אימא, לא אוכל להימלט מכישופך, עיניי חשכו פתאום. אילו יכולתי הייתי חוזרת אלייך היום.

(אהוד מנור, 1988)

     במאמר זה נתאר את התרומות החשובות אשר מציעה הגישה הפסיכודינמית לטיפול במשחק בילדים באומנה. המאמר נכתב על רקע ספרות דלה בנושא הטיפול בילדים באומנה בישראל.

האומנה – הורות ייחודית

     אומנה היא סוג מיוחד של הורות זמנית שמעניקה לילד שהוריו אינם מסוגלים לטפל בו חוויה משפחתית וקשר רגשי עם דמויות התקשרות מיטיבות. זהו תהליך מורכב ובו ההורים האומנים מטפלים בילד אשר מגיע בדרך כלל מילדות שנצבעה בחוויות משפחתיות שליליות וטראומטיות (אופק, 2015; פרינס־אנגלסמן ושות', 2021; Chateauneuf et al., 2018). האומנה נועדה לתת לילד בית חם, מוגן ותנאים מיטיבים להתפתחות פיזית ורגשית. ייחודה של האומנה נעוץ בעובדה שהורים אומנים מגדלים ילד שלא הם ילדו והם אינם הוריו הבלעדיים. התפיסה הרווחת באומנה מעודדת קשר ופגישות עם ההורים הביולוגיים כדי לשמר ולחזק את יחסי הילד עם הוריו ועם משפחתו.

טראומות ילדות של ילדים באומנה

     ילדים מגיעים למשפחות אומנה לאחר שחוו תפקוד הורי לקוי, הזנחה, התעללות רגשית, אלימות פיזית, מינית או מוות של הדמויות המטפלות. לחוויות טראומטיות אלה נלווֹת בדרך כלל הרגשת חוסר ישע, אובדן שליטה, קשר ומשמעות ואף חרדת כיליון. קשייו של ילד שחווה פגיעה מאחד ממטפליו העיקריים מורכבים יותר לעומת מצבי טראומה חד־פעמית וקשורים לחוסר מסוגלות ההורים להגן עליו, לטפל בו ולמלא את צרכיו הבסיסיים. יחסי הטיפול הרגילים משובשים, והילד מרגיש אי־ודאות ואימה שמופיעה במפתיע וללא שליטה. הוא נתון לחסדי הוריו; לעיתים הם דואגים לו ולעיתים נוטשים אותו או מתאכזרים אליו. הילד חווה אשמה, זעם, בושה, חוסר אונים ובלבול. פגיעה עמוקה זאת מאלצת אותו להפעיל מנגנוני הגנה רבי־עוצמה שמקשים עליו לגבש הרגשה בסיסית ויציבה של ביטחון באחרים (הרמן, 1994; Malloy, 2017). לפיכך, פעמים רבות מתקשים ילדים באומנה לתת אמון בסיסי במבוגרים שסביבם וליצור קשרים רגשיים וחברתיים.

     החשיפה לטראומה בילדות קשורה לפגיעה בהתקשרות ובהשלמת אבני דרך התפתחותיות. ילדים אלה נתונים בסיכון לפתח הפרעה פוסט־טראומטית בגלל הפגיעה הראשונית שחוו מדמויות ההתקשרות (שפרד, 2013; Kinniburgh et al., 2005). במעבר למשפחה אומנת הם חווים פרֵדה טראומטית נוספת. ילד שעובר למשפחת אומנה מורחק מהוריו, מאחיו, ממשפחתו המורחבת וממעגל חבריו. הוא נאלץ לעזוב את ביתו ואת סביבתו המוכרת. הילד מרגיש אובדן, אֵבל ואי־ודאות בנוגע לעתידו. ילדים רבים רואים במעבר למשפחת האומנה חוויה מטלטלת ומעוררת חרדה. הסתגלות הילד להוצאתו מהבית תלויה, במידה רבה, בעברו ובהיסטוריית ההתקשרות שלו (;Mitchell et al., 2015 Sankaran & Church, 2016).

התקשרות בקרב ילדים באומנה

     תאוריית ההתקשרות עוסקת בחשיבות הסביבה להתפתחות הילד ובהכרה בצורך הראשוני של התינוק בקשר עם דמות הורית. על פי גישה זאת יש לתינוק מערכת מולדת שאחראית לתהליך ההתקשרות ומטרתה להבטיח קרבה לדמות המטפלת לשם הגנה, הפחתת מצוקה והתמודדות יעילה עם קשיים. הפונקצייה ההורית המרכזית משמשת לתינוק "בסיס בטוח" שממנו הוא יכול להתרחק כדי לחקור את סביבתו ואליו הוא יכול לחזור בעיתות מצוקה (Bowlby, 1969).

     ישנם ארבעה סגנונות התקשרות: סגנון התקשרות בטוח שמאפיין ילד שחווה הורות זמינה שנענית באופן מותאם לצרכיו, מרגיש ביטחון ומסוגלות ביכולתו לפתח קשרים חברתיים ולהתמודד עם מצבי תסכול ולחץ ביעילות. סגנון התקשרות נמנע שמאפיין ילד שנוטה להימנע מקשרים אינטימיים ומהסתמכות על הזולת בעקבות אי־זמינות הדמות המטפלת בו או בגלל חוסר עקביות בהתייחסותה אליו. סגנון התקשרות אמביוולנטי־חרד שמאפיין ילד שחווה חרדה וחוסר ביטחון בהורה אך מנסה לזכות בהתייחסותו בניסיונות מתמידים ותובעניים להתקרב אליו. סגנון התקשרות לא מאורגן שמאפיין מקרים שבהם ההורה הוא המקור לאימה וללחץ, והילד חסר מנגנון התמודדות עקבי וברור וחווה כל אירוע כלא צפוי ומפתח קשיים בוויסות דחפיו (Ainsworth et al., 1971).

     ילדים נקשרים לדמויות המטפלות בהם גם כאשר הן אינן מיטיבות. הניתוק מהן יוצר חוויה קשה לילד, והיא מלווה בהרגשת קטיעות ואשמה ותיתכן אף פגיעה ביכולות ההתקשרות העתידיות שלו (סלונים־נבו ולנדר, 2004). תאוריית ההתקשרות גורסת שהביטחון, או היעדרו, בקשר המוקדם בין הילד ובין ההורה ישתקף במערכות היחסים של הילד במשך חייו. על כן הקשר בין הילד ובין משפחתו הביולוגית משפיע על התקשרותו למשפחה האומנת. ככל שצבר הילד חוויות מוקדמות שליליות רבות יותר ופיתח מודל פנימי של דמות התקשרות מזניחה או מתעללת, כך הוא עלול לראות בעצמו בלתי ראוי להגנה ויתקשה לפתח התקשרות בטוחה עם ההורים האומנים (Fearon et al., 2010).

     ניסיונותיהם הגוברים של ההורים האומנים לקדם התקשרות בטוחה עשויים לאיים על הילד ולגרום לרגרסיה בהתנהגותו ואף להתנהגות אגרסיבית, היות שניסיונות להתקרבות מעוררים תגובות שקשורות לדמויות התקשרות קודמות שפגעו בו ואכזבו אותו. מלבד זאת, הניסיונות הללו סותרים את המודל הפנימי השלילי שהפנים הילד בנוגע לעצמו. הילד אינו מצפה כלל ליהנות ממערכת יחסים של הגנה ושל סיפוק צרכיו (Shechory & Sommerfeld, 2007). הורים אומנים מתקשים בדרך כלל להתמודד עם מצבים שבהם הילד מגיב אליהם מתוך מודל ההתקשרות הפגוע שלו. תגובת הילד עלולה לגרור תגובה שלילית מההורה שמאשרת את המודל הקודם שלו. הציפייה להתקשרות הילד והנטייה לראות בהסתייגותו כפיות טובה מביאות לידי ביטוי את חוסר הבנתם של ההורים האומנים את הפרעת ההתקשרות שממנה סובל הילד. הילד זקוק להחזקה ולקרבה למרות ההתנגדויות שהוא מפגין (McCann & Pearlman, 1990).

     דמות הורית חלופית שיוצרת קשר עקבי ורציף עשויה לשקם נזק שנגרם מהתקשרות לא בטוחה בילדות. תהליך שינוי מודל ההתקשרות הוא תהליך איטי, ועל ההורים האומנים לנהוג כלפי הילד בסבלנות ולקבל את התהליכים המתרחשים אצלו (Drewes, 2014). עקב זאת מופנים ילדים באומנה לטיפול שמשלב הדרכת ההורים האומנים (Hughes, 2004).

טיפול פסיכודינמי במשחק

     נקודת המבט הפסיכודינמית מדגישה את חשיבות העולם הפנימי, את הדינמיקה המתרחשת בין חלקי הנפש, את ייצוגי האובייקט המופנמים ואת שחזורם במשחק ובקשר הטיפולי. גישה זאת רואה את הילד במכלול הווייתו הנפשית ובה עוצמת היצרים, אופי החרדה שהוא סובל ממנה, מערכת מנגנוני ההגנה מפני חרדה זאת, תפיסתו את עצמו ואת הדמויות המגדלות אותו והיחסים ביניהם (Freud, 1946).

     שני עקרונות עומדים ביסוד הטיפול הפסיכודינמי בילדים – האחד הוא הצורך לאפשר לילד להביא את עולמו הפנימי, על משאלותיו, חרדותיו ודמיונותיו, לידי ביטוי מלא ואותנטי. בביטוי עולמו הפנימי בקשר עם אדם קרוב מתרחשת התמרה של יסודות מנותקים ומעוררי חרדה של ההוויה הנפשית. בתהליך זה נעשים היסודות נגישים לתהליכים פנימיים של הסמלה וחשיבה ומעשירים את מגעיו של הילד עם הזולת ואת התמודדותו עם המציאות. העיקרון השני כרוך בהכרה שביטוי כזה יתרחש רק בנוכחות מטפלת קשובה שתשהה עם הילד בשעה שהוא חווה את עולמו הפנימי. הילד מבוהל מעולמו הפנימי המציף והמפורק. השתתפות המטפלת בחוויותיו מחזקת את הילד ומסייעת לו להעניק להן ביטויים סמליים ותקשורתיים. בזכות נוכחות המטפלת יוכל הילד להתפרק ממנגנוני הגנה מחבלים ומצמצמים ולמצוא במקומם דרכים יצירתיות שיעניקו לו הגנה על העצמי; בעזרתן הוא יוכל להביע את פנימיותו בקשר משביע רצון עם הזולת. היכולת להיות ספונטני ויוזם מתוך הכרת האחר והבנתו היא ליבת הטיפול הפסיכודינמי (כהן וגולומב, 2010).

     המפגש הטיפולי מעודד הבעת צרכים, חסכים, רגשות, קונפליקטים ודפוסי קשר אשר לא קיבלו מענה הולם במפגשים עם הדמויות ההוריות ונותרו חיים בעולם הילד דרך תסמיני הגוף וההתנהגות. הילד מעביר אל המטפלת מכלול יחסים מציאותיים ודמיוניים שהכיר וחווה בעבר ומוסיף לחוות בהווה. יחסי העברה אלה נעשים מושא החקירה וההתייחסות בטיפול ומשמשים כלי עיקרי בתהליך השינוי שמתרחש בנפש. גם המטפלת מוצאת את עצמה בקשר רגשי אינטנסיבי עם הילד שבטיפולה. לעומת יחסי ההעברה של הילד מפתחת המטפלת יחסי העברה נגדית שניזונים מההתרחשויות שהיא חווה עם הילד ומחוויותיה האישיות בעולמה הפנימי. הכרה בחשיבות הרגשות השונים שחווה המטפלת היא טכניקת טיפול בעלת ערך. חוויותיה הן מקור חיוני מאוד למידע על עולמו הפנימי של הילד ועל צרכיו, וגלום בהן פוטנציאל ייחודי לשינוי ולהתפתחות בעולמו הרגשי (ויניקוט, 1947).

     המפגש הפסיכודינמי עם ילדים ניזון מן העושר הטמון במשחק ומתרחש באמצעותו במידה רבה. המשחק הוא צורת ביטוי של הסתגלות, של הגנה ושל יצירתיות. הוא מאפשר לילד להתמודד עם מגוון נושאים כמו קונפליקטים, דרישות התפתחות, חסך, אובדן וכיסופים במעגל החיים. משחקו הסמלי של הילד במפגש הטיפולי מתַקשר הן את הפנטזיות הפנימיות שלו הן אירועים שהוא חווה בהווה (קולקה, 2002).

     קליין ראתה במשחק כלי ביטוי טבעי של הילד שבאמצעותו הוא מתרגם, באופן סמלי, חרדות ופנטזיות לא מודעות (Klein, 1933). היא פירשה את המשחק בישירות מכיוון שראתה בו היבט מקביל לאסוציאציות חופשיות. להשקפתה, העלאת התכנים למודע גורמת לילד להיות מוצף פחות ומאפשרת לו להתמודד עם הקונפליקטים במקום להדחיקם. בטיפול מעניקה המטפלת לילד פרשנות על משמעות ביטויי התוקפנות שלו, ובזכות זאת נוצר מרחב מנטלי של הקשבה ותגובה לתקשורת שלו איתה. תקשורת זאת מתקבלת דרך סמליות המשחק ודרך הזדהות השלכתית – פיצול חלקי עצמי רעים ותוקפניים של הילד והשלכתם על המטפלת (סגל, 1979).

     ביון הרחיב את מושג ההזדהות ההשלכתית מתהליך תוך־אישי לתהליך בין־אישי ותיאר את השינוי הטיפולי המתרחש כשהמטפלת משמשת מיכל לרגשות הקשים מנשוא של הילד המושלכים עליה (Bion, 1985). ההכלה נעשית באמצעות קבלת רגשות אלה, השהייתם והפיכתם למאיימים פחות ולבסוף החזרתם בהתערבות טיפולית כך שיוכל הילד לקבלם בלי שיאיימו עליו (בוט־ספיליוס, 2001).

     להגדרתו של ויניקוט (Winnicott, 1951), המשחק מצוי במרחב פוטנציאלי שמתקיים בין החוויה הפנימית ובין העולם הממשי והוא מאפשר לילד להימצא בדמיון ובמציאות בעת ובעונה אחת. המרחב הפוטנציאלי מתהווה בחוויות הראשוניות של הילד עם אימו ותלוי בזמינותה בשלב הקריטי של היפרדותו ממנה. ככל שייווצר אמון רב יותר וביטחון גדול יותר במציאות, כך יוכל הילד להיכנס למרחב הפוטנציאלי שבו יוכל לגדול, להיות יצירתי, להרגיש בעל יכולת ולשהות במקום שבו עולמו הפנימי והלא מודע יכול להתקיים בלי לאיים עליו (ויניקוט, 2004).

     הגשר שיוצר המשחק בין הפנים ובין החוץ עלול להישבר במצבי טראומה. ילדים שחוו טראומות מתמשכות, פרדות ואובדנים מתקשים להיכנס למרחב הפוטנציאלי ולהפיק מהמשחק חוויות חשובות להתפתחותם הרגשית התקינה (לכמן, 1996). מצבי טראומה יוצרים הרגשת חוסר שליטה, אי־ודאות וחוסר אונים. הטשטוש בין הפנים ובין החוץ גורם לשבר ביכולת להסמלה ולקריסת המשחקיות. ממד הפנטזיה מצטמצם ואינו מאפשר לילד להתרחק מהמציאות כדי לשוב ולעבדה (Arlow, 1987).

     היעדר היכולת לשחק בא לידי ביטוי בשני היבטים: בהשתקת תחום המציאות ובהשתקת תחום הדמיון. בהיבט הראשון הילד נתון ב"משחק כביכול" שנועד להרחיקו ולנתקו מהמציאות. משחק זה מתאפיין בחזרתיות, בחוסר חיבור למציאות ללא סיפור או ללא שינוי הפעולות בפרק זמן ארוך. בהיבט השני הילד חושש לאפשר לדמיון לפעול כדי שלא ייחשף לעולמו הפנימי. ילד זה אינו מסוגל לשחק משחק דרמטי, מתקשה להעניק לדמויות המשחק מרכיבים דמיוניים, וחשיבתו קונקרטית מאוד (לכמן, 1996). היעדר המשחקיות יזוהה בדרך כלל באמצעות העברת הנגד של המטפלת. שיעמום, עייפות, ריקנות, צמצום ותקיעות שחווה המטפלת הם סמנים להיעדרה של משחקיות (אלוורז, 2005).

     במצבים אלה מתמקדת מטרת הטיפול בעצם החזרת פונקציית המשחק לפעולה, ורק אחריה יתאפשר עיבוד הטראומה. לשם כך על המטפלת להציע את עצמה כדמות בעולמו של הילד, דמות ששומרת עליו, בקשר טיפולי מכיל ומחזיק, מפני תביעות המציאות ומפני הסערה הרגשית בנפשו (ביון, 2003). את השבר הבסיסי בקרב מי שחווה פגיעה נפשית עמוקה ומוקדמת אפשר לתקן בקיומה של מסגרת טיפול יציבה ומהימנה (באלינט, 2008). למסגרת זאת קווי מתאר ברורים לעומת הטראומות והאובדנים שבעטיין הופנה הילד לטיפול. נוכחות רצופה של המטפלת, זמן פגישה וחדר טיפולים קבועים (סטינג) יוצרים מכל נפשי עמיד בפני זעזועי היום־יום ומעבירים מסר טיפולי של רצף במקום הקטיעה שחווה הילד. הוא יפנים את דמות המטפלת כמי שנוכחותה מובטחת ואפשר לסמוך עליה (פכלר, 2015), הפנמה שתהיה תיקון לחוויית השרירותיות ולאובדן שחווה ילד האומנה.

     התרומות החשובות אשר מציעה הגישה הפסיכודינמית בטיפול במשחק בקרב ילדים באומנה יודגמו בתיאור הטיפול שלהלן.

תיאור מקרה קליני

רקע אישי ומשפחתי של נטע

     נטע בת השבע הופנתה לטיפול בעקבות התפרצויות זעם וחרדות. את הפנייתה לטיפול יזמה העובדת הסוציאלית המנחה את הסבים האומנים במסגרת שירות האומנה. אימה מכורה לאלכוהול, ואביה נהג באלימות כלפי אימה בטרם עזב את הבית כשמלאו לנטע שלוש שנים. נטע סבלה מהזנחה ומטיפול הורי לא רציף. הצטברו דיווחים מהגננת על חסך במילוי צרכיה הראשוניים (הזנה, היגיינה), ומהשכנים על שוטטות בשעות לילה מאוחרות. לאחר שכשלו הניסיונות לשלב את האם בתוכניות גמילה מאלכוהול ובמפגשי מעקב עם העובדת הסוציאלית, בוועדת תכנון טיפול, הוחלט להעביר את נטע בת החמש ואת אחותה הקטנה לחזקת הסבים אשר הביעו נכונות ומחויבות לגדלן.

          נטע נדרשה להסתגל למסגרת חדשה לחלוטין הן מבחינת המעבר למקום חדש בעל אופי שונה (מהמרכז לפריפריה, מעיר למושב), הן מבחינת הסבים שפגשה פעמים אחדות בלבד בחייה. היא כינתה את סבה "אבא" ואת סבתה "אימא" והפגינה ביטויי קרבה לא תואמים כלפי זרים. התנהגות זאת הגבירה את החשש מפני ניצולה ופגיעה בה. מלבד זאת היא אגרה ממתקים, נבהלה מרעשים ופחדה להירדם בלילות. היא נהגה לחלוק את המיטה עם אחותה מתוך דאגה כלפיה, אך בשעות היום התנהגה כלפיה בתוקפנות. ככלל היא הפגינה התנהגות תזזיתית וחסרת שקט, וכשלא התממש רצונה היא הגיבה בצעקות ובבכי. לצד זאת ניסתה נטע לרצות את סבה ואת סבתה, נהגה בהם קרבה יתרה וציירה להם ציורים רבים כדי לשמחם. ניכר שהם שימשו לה עוגן ומקור ליציבות, והתנהגותם כלפיה הגבירה בקרבה חרדות נטישה ואת דאגתה הרבה לבריאותם. סבה וסבתה של נטע התאמצו להעניק לה חיזוקים והרגשת ביטחון, ועם זאת נהגו בה לעיתים בחוסר סבלנות והפגינו עייפות מפאת גילם ועקב התזזיתיות וההתפרצויות שאפיינו את נכדתם.

מהלך הטיפול

     נטע מטופלת במרכז הטיפולי של שירות האומנה במכון סאמיט אחת לשבוע. טרם המפגש עם נטע פגשה המטפלת את סבה ואת סבתה האומנים להיכרות ולהערכת הרקע האישי והמשפחתי של נטע. השניים שיתפו אותה במניעיהם לאומנה, בחווייתם המורכבת כסבים שמשמשים הורים ובקשיים שנטע מתמודדת עימם. במפגשים אלה פעלה המטפלת לבסס ברית טיפולית עם הסבים האומנים, לרכוש את אמונם ולגייסם לתמיכה בטיפול בנטע. בד בבד היא ניסתה לבסס קשר עם הוריה, אך הדבר לא עלה בידה. אביה של נטע נמנע מקשר עימה. אימה הביעה עניין, אך לא עלה בידה להגיע למפגשי הטיפול, ושיחות הטלפון עימה התקיימו בתדירות נמוכה.

     למפגש הראשון הגיעה נטע מלווה בסבתה. היא נצמדה לבטנה ונראתה מפוחדת. המראה הצנום והשברירי של נטע לא עלה בקנה אחד עם הילדה הכוחנית שראתה המטפלת בעיני רוחה. בניסיונה להקל עליה את החרדה הציגה המטפלת את עצמה והוסיפה שנפגשה עם הסבים והיא יודעת שנטע מתגוררת איתם ולא עם אימה ועם אביה. נטע התבוננה בה בסקרנות ושאלה מי עוד מגיע לחדר. המטפלת השיבה שהיא נפגשת עם עוד ילדים שגדלים במשפחות אומנה ולא עם הוריהם. היא הוסיפה שבמפגש שיתקיים בכל שבוע, באותו היום ובאותה השעה, תוכל נטע לשחק, ליצור ולדבר על מה שתרצה וכך תוכל להבין טוב יותר דברים שקרו בעבר וקורים כעת. המטפלת אמרה לנטע שסבתה תחכה לה מחוץ לחדר ושאלה אם היא מסכימה. נטע הסכימה אך יצאה עם סבתה מהחדר כדי לבדוק היכן תשהה בזמן זה. בשובה לחדר הורגש מתח רב. המטפלת הציגה את המשחקים בחדר. לצד חשש מהזרות ניכר כי נטע מוצפת ורוצה "להשתמש" בכל מה שיש בחדר. היא עברה באימפולסיביות בין המשחקים השונים. תחילה פתחה את כלי הרופא, לאחר מכן את כלי האוכל, סרקה בעיניה את משחקי הקופסה ופיזרה את הלגו על הרצפה. המטפלת הבינה את התזזיתיות ואת המעבר המהיר בין המשחקים כביטוי לסערה הרגשית ולבהלה שחוותה נטע מהמפגש.

     נטע גילתה את בית הבובות בחדר והחלה לסדרו מחדש. לראשונה במפגש הייתה שקועה בפעילות אחת והתרכזה בה זמן מה. היא העמידה דמויות קטנות מחוץ לבית וסידרה אותן בשורה, בחנה אותן בקפידה ואז אחזה בשתיים מהן ושאלה אם מותר לה לקחת אותן. המטפלת ענתה שאי אפשר להוציא חפצים מהחדר, אך היא תשמור על הדמויות ותוודא שנטע תוכל לשחק בהן בפעמים הבאות שתבוא. בתשובתה הרגישה המטפלת שהיא מאכזבת את נטע אף שהיא לא הגיבה והמשיכה במשחקה. חילופי הדברים ביניהן בתחילת הפגישה הבאה חיזקו את הרגשת המטפלת:

נטע (נכנסת בזהירות לחדר): איפה הבובות?

המטפלת: את מחפשת את הבובות ששמרתי לך? את אולי דואגת שלא תמצאי אותן. הנה הן בקופסת הבובות.

נטע (בודקת שהבובות הקטנות ששמרה שם נמצאות): שאף אחד לא ייגע בהן.

המטפלת: את רוצה שהן יהיו רק שלך. אני שומרת עליהן בשבילך.

המטפלת הרגישה שנטע בוחנת את יכולתה לתת בה אמון ולהרגיש ביטחון במפגש הטיפולי. חרדתה של נטע והרגשתה שהיא סומכת רק על עצמה נכחו בחדר ובאו לידי ביטוי גם בסיום הפגישות. בתגובה על דברי המטפלת כי נותרו עשר דקות לסיום הייתה נטע יוצאת מהחדר ובודקת אם סבתה אכן מחכה לה בחוץ. כאשר ראתה שסבתה אינה שם חזרה לחדר ועל פניה ארשת דאגה. המטפלת שיקפה שאומנם נטע מודאגת משום שסבתה אינה ממתינה ליד החדר, אבל יש עוד כמה דקות לסוף המפגש, והיא תשמור עליה עד שתגיע סבתה. ואולם נטע נעה בתזזיתיות בחדר ונרגעה רק כאשר הופיעה סבתה. המטפלת הרגישה מתוחה, חרדה וחסרת אונים בגלל דאגתה של נטע. היא פקפקה ביכולתה להרגיע אותה ולשמש לה דמות שומרת ומגינה. היא דמיינה את הפעמים שבהן נשכחה נטע בגן, כשלא באו הוריה לקחת אותה, וליבה נחמץ. ההדרכה סייעה למטפלת להרחיב את התכווננותה הטיפולית ולראות בהתנהגותה של נטע ביטוי למתרחש בתוכה ולא רק תגובה שמשקפת את הפגיעות שחוותה במציאות.

     עם התקדמות הטיפול נוצר דפוס חוזר שאפיין את הפגישות. עם כניסתה לחדר סרקה נטע את תכולתו וביקשה לשחק בבית הבובות. כשנענתה בחיוב רוקנה אותו מתכולתו והחלה לסדר את החפצים ואת הדמויות בבית. המטפלת ראתה בריקון הבית ובארגונו החדש את דרכה של נטע להתמודד עם חוויית האובדן, הפיזי והנפשי, של ביתה. היא זיהתה את הצורך של נטע במרחב של "בית לנפש" שבו תוכל להרגיש ביטחון, הגנה וחופש להתהוות לעומת הטראומה הפנימית שחוותה. המטפלת הסתקרנה לראות כיצד יתפתח משחק סמלי זה, אך ארגון בית הבובות נעשה טקס שחזר על עצמו והתנהל בדיוק באותו האופן בכל פגישה ופגישה. המטפלת צפתה מהצד והחלה להרגיש שיעמום ותקיעות. אומנם נטע שיחקה בבית הבובות ובדמויות, אך למשחקה לא היו עלילה, שיח בין הדמויות וביטוי מילולי או רגשי. לא ניכרה התפתחות בין הפגישות או בפגישות. המטפלת הרגישה שנטע אינה זקוקה לה, אינה מבחינה בה ולא נוצר ביניהן קשר. רק לאחר זמן הבינה המטפלת שהמשחק החוזר, הנשנה והנוקשה שהיא צופה בו אינו משחק של ממש. בהדרכה קושרו הרגשת העייפות וההתשה שחוותה המטפלת להיעדר המשחקיות של נטע. היא הונחתה להתערב ולהקציב זמן לטקס מתוך הבנה שבהיעדר יכולתה של נטע לשחק, עליה ליצור מרחב שיתאפשר בו משחק. התפתחות יכולתה של המטפלת להכיל רגשות שליליים אלה והתערבותה הפעילה בהקצבת הזמן אפשרו התפתחות בטיפול. עם הזמן החלה נטע להרגיש ביטחון לבטא את העצמי שלה ולהרחיב את פעילותה ואת התוכן המשחקי בחדר.

"חלב אם" – צורך בהזנה ובהישרדות קיומית

     עם התקדמות הטיפול הביעה נטע תכופות את הקושי שלה להשתהות במרחב המשחקי ונטתה לברוח לקוטב המציאותי והקונקרטי. היא החלה לבטא את הצורך הקיומי שלה בהזנה ואת חרדותיה בנוגע למילוי צרכיה הראשוניים.

נטע: הבובה הזו רעבה. חייבים לתת לה חלב כדי שהיא לא תמות. יש לך חלב?

המטפלת: חלב? לא אין לי כאן חלב. ואת מספרת שהיא זקוקה לכך.

נטע: טוב... מה נעשה? (מחפשת בין חומרי האומנות והמשחקים) תביאי את הדבק הלבן. זה דומה. (שואלת בחשש) אפשר לשפוך את זה לבקבוק?

המטפלת: כן.

נטע: (שופכת את הדבק וממלמלת לעצמה), החלב יידבק והיא לא תהיה רעבה.

המטפלת: את דואגת לבובה, מאכילה אותה כדי שהיא לא תהיה רעבה.

     המטפלת נותרה מבולבלת ומתוסכלת מכיוון שלא הצליחה למלא את צרכיה של נטע. את תשובתה הקונקרטית ("אין חלב") הבינה, באמצעות ההדרכה, כקטיעה של המרחב המשחקי באמצעות הכנסת המציאות. היא זיהתה את הרגשות השליליים והמציפים שחוותה בתהליך ההעברה הנגדית לעומת תשוקתה של נטע שתהפוך להיות אימה ותציל אותה ממוות, תשוקה שגרמה לנטע לשחזר את חוויית הדחייה שלה. המטפלת אף הכירה בתושייה וביצירתיות הרבה הטמונה בפתרון שמצאה נטע (דבק במקום חלב) לצד תגובת ההישרדות שלה והאופן שבו היא מסתמכת על עצמה למילוי צרכיה. הדבק מסמל שאיפה להזנה ומילוי קבוע של החסך מחד גיסא והידבקות של חומר שאינו ניתן לעיכול מאידך גיסא.

     בהזדמנות אחרת ביקשה נטע מהמטפלת שתכין לה שוקו. המטפלת שאלה אותה אם היא רוצה שוקו באמת, לא במשחק. נטע ענתה בחיוב. לפגישה הבאה הכינה המטפלת מראש בקבוק שוקו. נטע שמחה למצוא אותו, שתתה את השוקו בשקיקה, כיסתה שתי בובות בשמיכה וסיפרה: "הן עייפות וצריכות לישון. אבא שלהן הרג את אימא שלהן וצריך לדאוג להן". בדבריה חשפה נטע עד כמה רווי עולמה הפנימי תוקפנות ובלבול בין יצריה ומשאלותיה להרגיש שובע וקרבה ובין חרדת הכיליון המקושרת למילוי צרכים אלה. המטפלת נבהלה מהאחריות הכבדה המוטלת עליה, אך ניסתה ככל יכולתה לספוג את התוכן הקשה ולהכילו. הדחף שחוותה המטפלת – להגיב על הצורך בהזנה הקונקרטית של נטע – זכה להעמקה בהדרכה. בעשותה כך שאפה המטפלת למלא את צרכיה הראשוניים של נטע ובזכות זאת להפוך את חדר הטיפול ואת הקשר עם המטפלת לבטוחים. אם תעשה זאת, תתפתח יכולתה של נטע לקבל הזנה חיובית ונכונה מהדמויות המזינות שבסביבתה, תחילה באופן מוחשי ואחר כך באופן סמלי; והמטפלת תפַתֵח עמדה טיפולית שבה היא קשובה לביטוייה הרגשיים של נטע ואינה ממוקדת במציאת פתרונות במציאות או בריכוך קשיי ההסתגלות לטיפול. כאן חשוב להדגיש שהמפגש המתמיד עם חסכי התקשרות בגלל צרכים מוקדמים שלא מולאו ועם פרדות בלתי נמנעות מעמיד אתגר רגשי אינטנסיבי בפני המטפלים בילדים באומנה.

מאבק עיקש על מקום בטוח

     בית הבובות תפס מקום מרכזי בטיפול, וטקס סידור הבית החל להתפתח למשחק שסימל מאבק על המקום בבית. המטפלת שמה לב הן לתוכן המשחק הן לתהליך המשחק. היא הייתה קשובה לזרימת המשחק כסמן למצבה הפנימי של נטע וניסתה לזהות את הקונפליקט המעסיק את נטע ואת דפוסי יחסי האובייקט המופנמים שלה.

נטע: (מנסה לדחוף בובה אל תוך הבית אך אנשים מתוך הבית זורקים אותה החוצה).

המטפלת: הם לא מכניסים אותה.

נטע: (מכניסה את הבובה בכוח לתוך הבית תוך כדי מאבק עם האנשים).

המטפלת: זה מעליב.

נטע: (מתחילה לזרוק עליהם כיסאות וחפצים. מפגינה תוקפנות רבה) תביאי את השוטרים, שייקחו את כולם לכלא.

     המטפלת הרגישה את חוויית הדחייה הפוגענית ואת העלבון. המאבק על הכניסה לבית ערער את הביטחון הבסיסי, והמטפלת הרגישה צורך לתת ביטוי לרגש שצף. לעיתים הכניסה נטע בובה שסימלה דמות של אחות ואמרה לה שחבל שנולדה ופקדה עליה לצאת מהבית. לעיתים הקיפו בובות השוטרים את הבית ושמרו על הבובות בתוכו. המטפלת ניסתה לעקוב אחר ההתרחשות במשחק ופעמים רבות חוותה בלבול והצפה. היא הכירה בצורך של נטע להרגיש מוגנת ושייכת. בתהליך ההדרכה התוודעה לאופן שבו נטע מפנימה את הייצוג שלה כשוטר שתפקידו לקדם צדק וסדר ולשמור ולהגן עליה.

נטע: הנה ההורים שלהן. הם באו להציל אותן. תפתחי את הדלת.

המטפלת: הן בטח מתרגשות. אני פותחת את הדלת.

נטע: עכשיו תהרגי אותם. הם לא באמת ההורים.

מטפלת: להרוג אותם כי הם בעצם לא ההורים. זה נשמע מפחיד. אז מי הם?

נטע: אלה מפלצות השטן. אבל עוד מעט הם יקומו ויחיו. יש אבקה מיוחדת.

     נטע החלה לחשוף רבדים חרדתיים של בלבול וחוסר אונים כלפי הדמויות המטפלות. המשחק אופיין בכאוס, ודמויות טובות, מגינות ושומרות הפכו במחי יד לדמויות רעות ומפלצתיות. את בובת הילדה שנאבקה בהן הן נעלו בבית. נטע לא יכלה לשאת את חוסר האונים שלה ולאחר מאבק מתיש הרגה את הדמויות ולאחר מכן החייתה אותן. הצורך שלה בשליטה, לעומת האימה ואי־הוודאות שהרגישה, היה הכרחי להישרדות המאבקים הפנימיים שבאו לידי ביטוי במשחק. מלבדם נכח הקונפליקט בין הרצון להרגיש שלווה ומוגנות בין כותלי הבית ובין חוויית הדריכות והעוררות המתמדת שנבעו מהסכנה בבית. מבחינת קשר הטיפול סימל המשחק את הקונפליקט של נטע – הכמיהה להתמסר לקשר עם המטפלת מצד אחד והחשש העמוק להיפגע ממנו מצד שני.

     קרב ההישרדות ששוחק בחדר עורר אצל המטפלת הרגשת אימה ואף שיתוק. נטע הכתיבה תסריט נוקשה והכריחה את המטפלת לשחק אותו על פי הנחיותיה. המטפלת נענתה לדרישות המשחק ולא ערערה עליהן. ההדרכה סייעה למטפלת להכיר באופן שבו התוכן ומהלך המשחק, לצד יחסי העברה, חשפו את הקונפליקטים הפנימיים של נטע ואת דפוסי ההתקשרות הלא בטוחים שאפיינו אותה. המשחק של נטע התאפיין בכבדות, ברצינות, בחוסר גמישות, אבל גם בשעשוע. תוכני המשחק עסקו בעיקר בפרדות מהדמויות החשובות בחייה ובחרדות קיומיות. עם התפתחות קשר הטיפול סייעה הכרה זאת למטפלת להיות פעילה יותר, אם כי בזהירות, בשיחה או במשחק ולסייע לנטע בעיבוד התכנים הרגשיים. המטפלת נטלה את הדמויות שהורתה לה נטע לקחת והחלה לבטא באמצעותן רגשות כמו חוסר אונים, פחד או כאב כדי לתת לגיטימציה לביטוי הרגשי המתעורר בחוויות המשתקות מאימה.

     לעיתים התחלף המשחק הסמלי במשחק קופסה תחרותי, וכשעמדה נטע להפסיד בו היא שינתה את הכללים לטובתה. המטפלת הבחינה בהפחתת עוררותה הרגשית השלילית בעקבות שינוי הכללים, ירידה שבזכותה הצליחה נטע להחזיר לעצמה הרגשת שליטה ולהימנע מהפסד. היא הבינה שחשוב לנטע לנצח בכל מחיר אך התלבטה אם להתעלם משינוי זה ולאפשרו או להזכיר את חוקי המשחק. באמצעות ההדרכה הבינה המטפלת כי נטע לא השיגה רמת שליטה מספקת וויסות עצמי ולכן חוותה את התסכול ואת החרדה מהמשחק בעוצמה רבה. נטע חוותה את הפסדה כמערער את דימויה העצמי, וחוויה זאת יצרה אצלה רגשות השפלה וזעם. בשלב זה היה המשחק פעולת הישרדות מבחינתה, כמו אינטראקציות בין־אישיות אחרות. תגובתה על ההפסד במשחק גרמה לה להפעיל הגנה גרנדיוזית כדי לשמר את ערכה העצמי השברירי ונבעה מחסכיה הנרקיסיסטיים.

שהייה באזורי הכאב

     עם התפתחות הטיפול החלו להופיע רגשות דיספוריים לצד ביטויי כעס ותוקפנות.

נטע: אוייש היא רעבה. תביאי את האמבולנס.

מטפלת: הנה הוא מגיע. איפה היא?

נטע: היא כבר מתה. צריך לקבור אותה.

מטפלת: זה עצוב מאוד. קשה לאבד מישהו קרוב.

     חוסר הוודאות בנוגע ליכולתה של נטע להשתקם ועוצמת הכאב שחוותה באו לידי ביטוי במשחק הסמלי הזה. צוותי רפואה החלו להיכנס למשחק כדי לנסות להציל את הדמויות, אך בדרך כלל כשלו בתפקידם, וחוויית האובדן הייתה כואבת. המטפלת שיקפה לה שעצוב בלב כשמאבדים מישהו קרוב, ונראה שנטע הייתה קשובה בזמן שהמשיכה לשחק ברכב האמבולנס לצד הבובה שמתה. ניכר כי אף שהביעה כמיהה להחיות את האובייקטים ההוריים בפנטזיה הלא מודעת ולשהות בחיקן, הן היו מתות רגשית בחווייתה. משחק זה שחזר את טראומת ההזנחה ואת חרדת הכיליון שחוותה בעברה.

     בהדרגה החלה נטע לבטא במשחקה הסמלי כעס כלפי הדמויות השומרות, המאכזבות והמבלבלות. לעיתים, ברגעים בלתי צפויים וללא סיבה ניכרת לעין, לקחה נטע בכעס את רובה הצעצוע וירתה במטפלת. המטפלת הרגישה בלבול ואי־ודאות בנוגע לתגובה המצופה ממנה כמטפלת והעמידה פני מתה בזמן שהמתינה להוראותיה של נטע, ואלה לא בוששו לבוא – אחרי פרק זמן קצר ציוותה נטע על המטפלת לקום. משחק זה חזר על עצמו. בנוקשות שנהגה נטע ובלחץ שהפעילה הצליחה המטפלת לפרש שנטע היא הכועסת. נטע הייתה קשובה לדבריה ולפעמים הגיבה בטון זועם: "שקט!" לעיתים שפכה נטע על המטפלת אבקת קסמים כדי שתקום לתחייה. נראה כי במצבים אלה חוותה נטע חרדות סכיזו־פרנואידיות, ובגינן התעורר בה הצורך להרוס ולהשמיד את המטפלת ואז להעירה במעשה אומניפוטנטי. משחק זה הביא לידי ביטוי פיצול וחוסר אינטגרציה שאפיינו את נטע – מחד גיסא ייצוג המטפלת כאובייקט רע ומאיים, ומאידך גיסא ייצוגה כאובייקט מיטיב שרוצה בטובתה. הכרה זאת סייעה למטפלת להתמסר לתפקיד המיטיבה ולהגיב בגמישות גוברת, ובהדרגה נעשה המשחק מאיים פחות בזכות תגובתה.

מרחב להתבוננות ולאינטגרציה

     עם התקדמות הטיפול וביסוס האמון בקשר הטיפולי החלה נטע לבטא תוכני ריפוי והחלמה. היא כבר לא הייתה זקוקה לטקס סידור בית הבובות, ותמת הרעב והסכנה בבית נכחו פחות והוחלפו במשחק בכלי האוכל. במקום ההזנה הבסיסית בחלב היה אפשר ליהנות ממאכלי גורמה שהיא בישלה ואפתה. הן אופן המשחק הן תכניו התאפיינו בירידה בנוקשות ובמרחב פעולה גדול מבעבר. אומנם עדיין ניכרו תחרותה של נטע כלפי המטפלת וניסיונה לגבור עליה, אך הצורך שלה בשליטה פחת במידה ניכרת, והיא הצליחה לחוות הפסד במשחק. המטפלת הרגישה שנטע מפתחת כוחות אגו להתמודדות עם תסכולים שנחוו כבלתי נסבלים בעבר.

     כשניסתה המטפלת להבין את רגשותיה של נטע ושאלה אותה עליהם ענתה נטע פעמים רבות שאינה יודעת או הטיחה בה "את חופרת מדי". המטפלת הרגישה שנטע כבר אינה מרצה אותה ומצליחה לבטא כעס כלפיה. ההדרכה המכווננת למרחב הפנימי של המטפלת אפשרה לה לבוא במגע עם רגשות קשים שהתעוררו בה וסייעה לה להרחיב ולהעמיק את יכולתה הרגשית לשאת את החוויות השליליות שהביאה עימה נטע אל הקשר הטיפולי. הכלה זאת אפשרה למטפלת להפוך רגשות אלה למאיימים פחות מבחינתה. אם כן, בתהליך של הזדהות השלכתית הוחזרו לנטע רגשות קשים שעברו התמרה וניתנו תוקף ומשמעות לחוויותיה. עם התפתחות הקשר הטיפולי היו התכנים שהביאה נטע לידי ביטוי הרסניים ומפוצלים פחות מבעבר ושיקפו את יכולתה ההולכת וגוברת להכיל את עולמה הפנימי ואת מציאות חייה בין ארבעת הוריה.

המפגש הטיפולי עם ההורים האומנים

     הטיפול בנטע לווה במפגשים עם הסבים האומנים. בתחילת הטיפול היו הסבים מוטרדים מהתנהגותה של נטע ותהו מדוע אינה מתנהגת כמו ילדה "רגילה". ניכר שהם, כמו נטע, נזקקו להחזקה ראשונית בסיסית. המטפלת סייעה להם להכיר בעובדה שילדים כמו נטע מתקשים לראות בהורים האומנים מקור ביטחון; הם חרדים ולמודי אכזבות ומעמידים את הקשרים הקרובים במבחן בגלל עברם. הכרה זאת הייתה חיונית להם וליוותה את המפגשים. כשנשאלו על היחסים עם הוריה של נטע סיפרו הסבים כי האב אינו מצליח להגיע בעקביות למפגש החודשי. הם אמרו שנטע מצפה לראותו, מתרגשת לקראת המפגשים איתו ומתאכזבת מאי־הגעתו. האם מגיעה לבקרה בסופי שבוע אך נוטה להתקפי זעם, ובתגובה נטע נצמדת בחרדה לסביה.

     חווייתם של הסבים הייתה מתוחה וקונפליקטואלית. הם כעסו על האם על שאינה מצליחה להיגמל ולגדל את בנותיה והיו מתוסכלים בגלל התפרצויותיה של נטע, ועם זה חוו אשמה וחמלה כלפיהן. בתהליך מקביל התעוררו במטפלת רגשי כעס כלפי הסבים על שאינם מבינים את נטע ואת מצוקתה לצד חמלה ואמפתיה כלפיהם בגלל התמודדותם עם המצב. הכרה ברגשות הללו בהדרכה סייעה למטפלת לתקף את רגשותיה המפוצלים ואת החוויה המורכבת של הסבים ושל נטע.

דיון

     הגישה הפסיכודינמית המודגמת במאמר זה מציעה תרומות של ממש לטיפול בילדים באומנה. היא מרחיבה את משמעות הפגיעה הנובעת מהתקשרות לא בטוחה, מטראומות מוקדמות ומהוצאה מהבית ומדגישה את החוויה הסובייקטיבית של הילד בקשר לעצמו ולמה שקורה לו. היא מכירה בהגנות שהילד הפגוע מפתח מפני הכאב הנפשי ובעיוות שהן יוצרות במציאות הנפשית והחיצונית. הטיפול בגישה זאת מאפשר לילד להשתחרר ממנגנוני ההגנה החוסמים אותו ממגע עם דמויות מיטיבות. הוא מאפשר לחולל שינוי ממשי בהיערכות הפנימית של הילד ובחווייתו את העולם שהוא חי בו. מלבד זאת הגישה מרחיבה ומעמיקה את יכולתם הרגשית של המטפלים לשאת את חוויות ההרס והאובדן הקשות שהילד מביא עימו לקשר הטיפולי, ובזאת תרומתה המרכזית (כהן, 2001).

     מרגע לידתה חוותה נטע טיפול הורי לא רציף ומזניח ופגיעה חמורה בהתקשרות הראשונית. חוויית הנטישה הייתה מכוננת בזהותה ובתפיסתה את עצמה, את העולם ואת יחסיה עם האחר. ההתקשרות הראשונית עם הוריה הקשתה עליה את יכולתה להתקשר לסביה והנציחה דפוס התקשרות אמביוולנטי־חרד. עקב זאת לא בטחה נטע במבוגרים סביבה וסבלה מקשיי נפרדות. חוויות הילדות הטראומטיות והוצאתה מהבית למשפחת אומנה גרמו לנטע לפתח קשיים רגשיים והתנהגותיים, ובעטיים היא הופנתה לטיפול.

     המטרה הראשונית בטיפול בנטע הייתה יצירת ברית טיפולית שמבוססת על אמון. הפרדוקס בטיפול בנטע, כמו בקורבנות טראומה בכלל, נעוץ בכך שהטיפול מחייב יצירת יחסי אמון בקרב מי שהאמון שרחשו לאחרים נפגע מן היסוד. לכן בניית האמון היא מטרה כשלעצמה ולא תנאי מוקדם לטיפול (הרמן, 1994). נדרשה סבלנות לביסוס האמון בקשר הטיפולי. על נטע היה להבין שהמטפלת תשרוד למרות עולמה הפנימי רווי התוקפנות ותמלא את צרכיה הראשוניים. הפגיעות העמוקה של נטע העמידה את האמון בקשר הטיפולי במבחנים וחייבה את המטפלת להרחיב את דרכי הטיפול השגורות והמוכרות. בה בעת יצרה המטפלת ברית גם עם הסבים וגייסה אותם לתמיכה בטיפול (כהן, 2017).

     הטראומות המוקדמות שחוותה נטע שיבשו את חוויית המשחקיות. ה"כביכול משחק" שלה בתחילת הטיפול היה עצוּר, חזרתי ומאולץ. המטפלת, בסיוע ההדרכה, הציעה את עצמה יותר ויותר כדמות שמשתתפת בעולמה של נטע ושומרת עליה, בקשר טיפולי עקבי, מכיל ומחזיק, הן מפני תביעות המציאות הן מתוך הסערה הרגשית בה (ביון, 2003; כהן, 2001). ככל שנוצרו אמון וביטחון רבים יותר בקשר הטיפולי כך נכנסה נטע יותר למרחב הפוטנציאלי המשחקי. המשחק אפשר לה לשחזר היבטים טראומטיים, לבטא תוקפנות ולהציף תכנים קונפליקטואליים. אף שהיו החוויות הקשות מנותקות, נתנה המטפלת תוקף לרגשות כמו פחד, כאב, אובדן ובלבול וסייעה להפוך את העולם הפנימי התוקפני, הסוער והמבולבל של נטע למאורגן ומובן משהיה (שפרד, 2013). המטפלת שאפה להעניק לנטע מרחב בטוח. היא אפשרה לה לבחור ולהוביל, נענתה לבקשותיה ופעלה להפחתת חרדתה. בזכות תגובותיה האמפתיות של המטפלת, בתמיכת ההדרכה, הרגישה נטע, עם הזמן, בעלת יכולת והרסנית פחות (בן שלמה, 2018).

     נטע, כמו הרבה ילדים באומנה, חוותה טראומות שמקורן בנטישות, ולכן פרדות מערערות אותה ומעוררות בה רגשות חרדה ואשמה. בתיאור זה התרחשה פרדה בכל סיום מפגש טיפולי, ועליה הגיבה נטע בחרדה שמא תינטש שוב. כאשר שוחזרו תוכני פרדה ואובדן בטיפול נתנה המטפלת מילים ומשמעות לחוויה. הפרדה מנטע עתידה להתרחש בסיום התהליך הטיפולי. חשוב שהמטפלת לא תאפשר לנטע להימנע מהכאב, לטייחו או להקהותו, כמו שקרה בעברה של נטע.

     המפגש הטיפולי עם הסבים האומנים מתואר בקצרה, מתוך בחירתנו להתמקד בחווייתה של נטע. יש מקום להרחיב, במאמר המשך, על המורכבות הייחודית האופיינית להורות אומנה מסוג זה.

מסקנות ויישומיים לפרקטיקה

     לטיפול הפסיכודינמי בילדים באומנה נדרשת התכווננות ייחודית. בדרך כלל הטיפול הוא ארוך טווח ומטרתו הראשונית לפתח אמון בקשר. ילדים רבים באומנה רואים במטפליהם דמויות פוגעניות ומאיימות בגלל מערך ההגנות הנוקשה שפיתחו (Drewes, 2014). הם למדו להסתמך על עצמם, מתקשים להביע נזקקות או רצון לקשר ועשויים לבחון בחשדנות דמויות טיפוליות. לעיתים יעשה הילד, באופן לא מודע, כל שביכולתו כדי שתדחה אותו הדמות הטיפולית, ובעשותו זאת ישחזר את חוויות האובייקט הרע. דרמה פנימית זאת משוחזרת ביתר שאת במפגש הטיפולי. השינוי יתאפשר באמצעות יכולת המטפלת לשאת, להכיל ולנטרל את הרעל הנפשי בחוויות אלה ולהחזירן לילד כך שהוא יוכל להפנימן (Clausen et al., 2012).

     המפגש עם ילדים באומנה מעמיד אתגר רגשי אינטנסיבי בפני אנשי הטיפול. העבודה הטיפולית באמצעות משחק עם ילדים אלה נוגעת בעולמות לא מודעים של המטפלת ומעוררת בה תגובות רבות־עוצמה (לוריא, 2002). לפיכך יש חשיבות רבה להדרכה המעניקה מרחב שאפשר להעלות בו את הרגשות המתעוררים, את המשקעים ואת הקונפליקטים הלא פתורים מעולמה של המטפלת ללא התבצרות שגורמת לניתוק או לפגיעה במטופל. מערכת מכילה ותומכת שהמרחב הפנימי של המטפלת עשוי לבוא לידי ביטוי בה תורמת ליכולתה לשאת את משימת הטיפול ולהעניק סביבת טיפול מיטיבה (כהן, 2001).

     בסביבת טיפול מיטיבה עשוי הילד באומנה לפגוש את האַחֵר – מטפלת שמאפשרת לו להביע את צרכיו ואת רגשותיו ומסייעת לו לשוב ולהתחבר לתקווה החבויה בתוכו ולאמונה בכוחותיו (Levi, 2013). בזכות מפגש טיפולי מיטיב תיתכן הפנמה מתקנת שתאזן את חוויית השרירותיות והאובדן שחווה הילד באומנה; הוא יוכל למצוא את עצמו, לקבל את עצמו ולחיות עם עצמו בשלום (פכלר, 2015).

מקורות

אופק, א. (2015). מחקר הערכה לתכנית "משולש האומנה". מכון אופק.

אלוורז, א. (2005). נוכחות חיה. תולעת ספרים.

באלינט, מ. (2008). השבר הבסיסי. עם עובד.

בוט־ספיליוס, א. (2001). התנסויות קליניות בהזדהות השלכתית. בתוך ר. אנדרסון (עורך), מאמרים קליניים על קליין וביון (עמ' 101–120). מודן.

ביון, ו. (2003). התקפות על החיבורים. בתוך במחשבה שניה (עמ' 95–109). תולעת ספרים.

בן שלמה, ש. (2018). "כספיון בסכנה" ונועם גם – גישה פסיכודינמית לטיפול בילדים ובהורים. בתוך ר. אלפנדרי (עורך), למצוא מקום לנפש. אבני יסוד בעבודה סוציאלית פסיכודינמית (עמ' 133–155). כרמל.

הרמן, ג. ל. (1994). טראומה והחלמה. עם עובד.

ויניקוט, ד. ו. (2004). משחק ומציאות. עם עובד.

ויניקוט, ד. ו. (2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. הוצאת עם עובד. 

כהן, א. (2017). טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם. הוצאת ספרים אח.

כהן, ש. (2001). טיפול תחת לחץ – תרומה פסיכואנליטית לטיפול בילדים בסכנה של התעללות והזנחה. שיחות, ט"ו(3), 196–207. 

כהן, ש. וגולומב, א. (2010). פסיכואנליזה של הילד ושל המתבגר. בתוך ש. טיאנו (עורך), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר (עמ' 445–460). דיונון.

לוריא, ל. (2002). המשחק והמתח הכרוך בו – בעקבות ויניקוט. בתוך א. פרוני (עורכת), המשחק, מבט מהפסיכואנליזה וממקום אחר (עמ' 88–103). ידיעות אחרונות־ספרי חמד.

לכמן, ה. (1996). שתי צורות להיעדר יכולת המשחק אצל ילדים ודרך הטיפול הראשונית בהן. שיחות, י', 217–219. https://www.sihot.org/magazine/details/34/

סגל, ח. (1979). מלאני קליין. עם עובד.

סלונים־נבו, ו. וּולנדר, י. (2004). האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת המשפחה? מחשבות והמלצות לשינוי. חברה ורווחה, כ"ד(4), 401–433. 

פכלר, ע. (2015). אבא בלי אבא: אהבה, אשמה ותיקון בחיי יתומים מאב. אוניברסיטת חיפה; פרדס. 

פרינס־אנגלסמן, ש., עמיאל א. ודרימר מ. (2021). "רחוק מהבית – קרוב אל הלב": פיתוח מרכזי טיפול לילדים באומנה. בתוך ע. גרופר, א. שניידר ומ. גילת (עורכים), חינוך חוץ־ביתי ופנימייתי (עמ' 95–115). FICE, ארגון הפנימיות הבין־לאומי ועמותת אפשר.

קולקה, ר. (2002). נפש או רוח בפסיכואנליזה – התהוות העצמי דרך משחק. בתוך א. פרוני (עורכת), המשחק, מבט מהפסיכואנליזה וממקום אחר (עמ' 104–120). ידיעות אחרונות־ספרי חמד.

שפרד, ר. (2013). טיפול פרטני לילדים ומתבגרים עם הפרעה פוסט טראומטית: חשיפת הטראומה של הילדים. בתוך נ. דווידי (עורך), הפרעה פוסט טראומטית אצל ילדים ומתבגרים (עמ' 159–177). הוצאת ספרים אח.

Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M., & Stayton, D. J. (1971). Individual differences in strange- situation behavior of one-year-olds. In H. R. Schaffer (Ed.), The origins of human social relations (pp. 17–58). Academic Press.

Arlow, J. A. (1987). Trauma, play, and perversion. The Psychoanalytic Study of the Child, 42, 31–44. https://doi.org/10.1080/00797308.1987.11823480

Bion, W. R. (1985). Container and contained. Group relations reader, 2(8), 127–133. ‏

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. In Attachment and Loss: Volume I: Attachment (pp. 1–401). The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.

Chateauneuf, D., Turcotte, D., & Drapeau, S. (2018). The relationship between foster care families and birth families in a child welfare context: The determining factors. Child & Family Social Work, 23(1), 71–79. https://doi.org/10.1111/cfs.12385

Clausen, J. M., Ruff, S. C., Wiederhold, W. V., & Heineman, T. V. (2012). For as long as it takes: Relationship-based play therapy for children in foster care. Psychoanalytic Social Work, 19(1–2), 43–53. https://doi.org/10.1080/15228878.2012.666481

Drewes, A. A. (2014). Helping foster care children heal from broken attachments. In C. A. Malchiodi & D. A. Crenshaw (Eds.), Creative arts and play therapy for attachment problems (197–214). Guilford Publications.

Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van Ijzendoorn, M. H., Lapsley, A. M., & Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: A meta-analytic study. Child Development, 81(2), 435–456. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2009.01405.x

Freud, A. (1946). The psycho-analytical treatment of children. Imago publishing.Hughes, D. (2004). An attachment-based treatment of maltreated children and young people. Attachment & Human Development, 6(3), 263–278. https://doi.org/10.1080/14616730412331281539

Kinniburgh, K. J., Blaustein, M., Spinazzola, J., & Van der Kolk, B. A. (2005). Attachment, Self-Regulation, and Competency: A comprehensive intervention framework for children with complex trauma. Psychiatric Annals, 35(5), 424–430. https://psycnet.apa.org/record/2005-05449-007

Klein, M. (1933). The psycho-analysis of children. The Sociological Review, 25(3), 296–298.‏ https://doi.org/10.1111%2Fj.1467-954X.1933.tb01887.x

Levi, O. (2013). Individual therapy via the phenomenon of hope for treating chronic and complex PTSD. Psychoanalytic Social Work, 20(2), 150–173. https://psycnet.apa.org/doi/10.1080/15228878.2013.808576

Malloy, J. N. (2017). Post-asfa permanency planning for children in foster care: Clinical and ethical considerations for art therapists. Art Therapy, 34(3), 135–141. https://doi.org/10.1080/07421656.2017.1353334

McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3(1), 131–149. https://doi.org/10.1007/BF00975140

Mitchell, M. B., Jones, T., & Renema, S. (2015). Will I make it on my own? Voices and visions of 17-year-old youth in transition. Child and Adolescent Social Work Journal, 32(3), 291–300. https://psycnet.apa.org/doi/10.1007/s10560-014-0364-2

Sankaran, V. S., & Church, C. (2016). Easy come, easy go: The plight of children who spend less than thirty days in foster care. Univeristy of Pennsylvania Journal of Law and Social Change, 19, 207–237. https://scholarship.law.upenn.edu/jlasc/vol19/iss3/2

Shechory, M., & Sommerfeld, E. (2007). Attachment style, home-leaving age and behavioral problems among residential care children. Child Psychiatry and Human Development, 37(4), 361–373. https://doi.org/10.1007/s10578-007-0051-z

Winnicott, D. W. (1951). Through paediatrics to psycho-analysis. Routledge.