עור משני מנטלי: מחשבות על ביקורת עצמית כמעטפת נפשית

ד"ר מורן שילר גולן

פסיכולוגית קלינית, מטפלת במבוגרים בקליניקה פרטית בתל אביב. עבודת הדוקטורט שלה, ״העצמי המצולק״, התמקדה בחקירת ההשפעות של מצוקה נפשית וסטרס על תפיסת העצמי בבגרות הצעירה.

תקציר

במאמר זה אמתח קו תאורטי וקליני בין המושג הפסיכולוגי ביקורת עצמית ובין המונח הפסיכואנליטי עור מִשני. ביקורת עצמית עוסקת ביחסו של היחיד לעצמו ולנטייתו להרגיש נחיתות וחוסר מסוגלות בעקבות מכשולים או כישלונות אישיים. בגרסה רעילה מזאת של ביקורת עצמית נכללת הפניית רגשות שנאה, גועל ובוז כלפי העצמי. עור משני הוא צורה של מעטפת נפשית־פתולוגית שמתפתחת בעקבות הפנמת יחסי אובייקט לקויים בינקות המוקדמת ובאה לידי ביטוי בפסידו־עצמאות כתחליף לתלות באובייקט. במאמר זה אסקור ביטויים של ביקורת עצמית בראי הספרות הפסיכואנליטית ואתאר עבודה טיפולית עם ביטויים אלה. כמו כן אפרוס מחשבות ראשוניות על ביקורת עצמית כמעטפת נפשית שבאמצעותה היחיד – בעקבות כשל בהפנמת פונקציית המכל – מחזיק את עצמו באופן שעשוי להיות פוגעני אך הכרחי להישרדותו. טענתי המרכזית אפוא היא ששימוש תכוף ונוקשה בביקורת עצמית בבגרות עשוי להיות ביטוי של עור משני מנטלי. באמצעות דוגמאות קליניות (הפרטים המזהים הוצאו מהן) אנסה להמחיש שלא תמיד מספיקה חשיבה תאורטית על ביקורת עצמית כהפנמת סופר אגו נוקשה, כהפנמת עצמי או אובייקטים שליליים או כהפנמת יחסי אובייקט פתולוגיים גרידא ליצירת תנועה נפשית. מלבד זאת אתאר ואדגים את האופן שבו היחס לביקורת עצמית כביקורת שנובעת גם מצורך עמוק של המטופל להרגיש מוחזק על כל חלקיו מאפשר לו להרפות בהדרגה מהיאחזות זאת לשם החזקה נפשית מיטיבה ממנה.

מילות מפתח: ביקורת עצמית; סופר אגו; יחסי אובייקט; מעטפת נפשית; עור משני

תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי

• המאמר בוחן את המושג ביקורת עצמית באמצעות תאוריות פסיכואנליטיות שונות ומדגים אותו בתיאורי מקרה שונים באופן שמחדד את הקשר בין ביטויו הקליני (סימפטומים) ובין הגורמים הפסיכודינמיים להופעתו (מחוללים).
• במאמר מוצגת חשיבה על ביקורת עצמית כביטוי של מעטפת נפשית־פתולוגית בצורת עור משני מנטלי. חשיבה כזאת מרחיבה מושג זה ומעניקה כלים לעבודה טיפולית במקרים שביקורת עצמית משמשת הגנה אימננטית שסביבה מתארגנת נפש המטופל.

מבוא

"אדם בתוך עצמו הוא גר, / בתוך עצמו הוא גר / לפעמים עצוב ומר הוא, / לפעמים הוא שר / לפעמים פותח דלת / לקבל מכר / אבל, / אבל לרוב, / אדם בתוך עצמו נסגר / [....] אדם קרוב אצל עצמו / אדם בתוך עצמו הוא גר״ (חנוך, 1977, רצועה 4). 

     ביקורת עצמית היא צורת הערכה שבבסיסה ניצבת תפיסה שלילית בנוגע לעצמי. מחקרים בפסיכולוגיה התמקדו רבות בביקורת עצמית כמדד לחוויית העצמי. התמקדות זאת בביקורת העצמית נובעת מהיותה אחד הגורמים למצוקה נפשית, לירידה בתחושת הערך והמסוגלות העצמית ולפגיעה במדדי רווחה נפשית אחרים (Schiller et al., 2016; Shahar, 2015). מחקרם של גילברט ושות' (Gilbert et al., 2004) התמקד במדד ביקורת עצמית שמחולק לשני תת־מדדים. אלה מתארים דפוסי התייחסות ביקורתית לעצמי: (1) "עצמי שנוא" – דפוס רודפני שמבטא רצון להיפטר מהיבטים לא רצויים בעצמי; (2) "עצמי פגום" – הפניית תשומת לב להיבטים בעצמי שדורשים שיפור או תיקון והבלטתם. שחר (Shahar, 2015) הסביר בספרו על ביקורת עצמית כי מחשבות ביקורתיות הן שליליות ועשויות לצלק את העצמי, אך עצם היותן דטרמיניסטיות מקנה להן איכות ממכרת בשל הרגשת הזהות הבהירה שהן יוצרות, ועקב זאת קשה להיפרד מהן. שחר הוסיף כי ביקורת עצמית עשויה להתבסס לא רק כמנגנון פנימי מארגן אלא גם כציר משפחתי, חברתי ותרבותי שבתוכו מכונן האדם, ולכן הנטייה לביקורת עצמית עשויה להפוך לעמידה בעולמו הפנימי של המטופל. 

     מילות שירו של שלום חנוך שהובאו לעיל, ״אדם בתוך עצמו הוא גר״, מדגישות את המרכזיות של החוויה הפנימית בקיום היום־יומי שלנו. על כן הן יכולות לעורר את הדמיון בדבר חוויית העצמי של היחיד אשר בתוכו מכוננת תודעה רוויה בביקורת עצמית. בהמשך המאמר אדון בקשר שעשוי להיווצר בין חוויה פנימית דומיננטית של ביקורת עצמית ובין התהוותו של עור משני כפונקצייה הגנתית בנפש.

     לדברי אסתר ביק (Bick, 1968), בתחילת החיים מעניקה פונקציית העור החזקה ראשונית פרימיטיבית לחלקי האישיות שאין ביניהם כוח מאחד בשלב זה. לפיכך העצמי נתון במצב של אנ־אינטגרציה – הרגשה שחלקי העצמי נשפכים מחוץ לעצמי, מחוץ לעור הנפשי, ומתפצלים זה מזה. פונקציית העור הראשונית קשורה להחזקה ולתחימה של העור הפיזי את איברי הגוף, מאחר שבתחילת החיים חלקי האישיות עדיין אינם מובחנים מחלקי הגוף. תנאי מקדים להתפתחות פונקציית ההכלה של חלקי העצמי על ידי העור הוא הפנמה של אובייקט חיצוני בעל איכות מסוימת של מכל. התפתחות פונקציית העור הראשונית היא בבחינת תחליף למצב האנ־אינטגרטיבי הראשיתי של התינוק – התפתחות חללים פנימיים וחיצוניים שבתוכם יוכלו להתרחש תהליכי פיצול, השלכה והפנמה שבאמצעותם יתהווה העצמי של התינוק.

     כישלון בהתפתחות פונקציית עור ראשונית בינקות עשוי להיות קשור לבעיות בהחזקה הנפשית ההורית בתחילת החיים או במתקפות פנטסטיות של התינוק את ההורה הפנטזמטי. מתקפות אלה פוגעות ביכולת ההפנמה של הפונקצייה ההורית המכילה (Bick, 1968). הפרעות בהיווצרותה של פונקציית העור הראשונית מביאות לידי התפתחות עור משני כסוג של הגנה נפשית. התלות באובייקט החיצוני מוחלפת בפסידו־עצמאות ובה שימוש לא הולם ביכולות ובכישורים מנטליים של התינוק ליצירת תחליף לפונקציית המכל של העור. כאשר נעדר אובייקט מכיל חיצוני טוב מספיק מרגיש התינוק, ששרוי במצב של אנ־אינטגרציה, צורך בהול להיות מוחזק. צורך זה גורם לו לחפש בקדחתנות אחר אובייקט חלופי מחוצה לו בצורת קול, אור, ריח או כל צורה סנסורית אחרת שיוכל למקד בה את הקשב שלו. באופן זה התינוק יכול להרגיש שכל חלקיו מוחזקים, גם אם לרגע. במאמרה הראשון שעסק בנושא זה הציגה ביק (Bick, 1968) דוגמה לעור משני מתוך פרקטיקה של תצפית בתינוקות: היא תיארה התפתחות של מעטפת שרירית עבה אצל תינוקת שחוותה קשיים והפרעות רבות כל כך בהאכלתה עד שכשהייתה בת חצי שנה זכתה לכינוי ״המתאגרפת״. הישענות רגשית על עור משני עשויה לעורר קשיים בהתהוותו של עצמי פנימי ומובחן בכל שלבי ההתפתחות כמו שאתאר בהמשך דבריי.

     במאמר זה אסקור צורות של ביקורת עצמית שמקורה ברובדי נפש שונים, אדגים אותן באמצעות תיאורי מקרה קליניים וארחיב בנוגע למושג העור המשני כהגנה נפשית. כן אדון בהרחבה ברעיון שלפיו ביקורת עצמית תכופה עשויה להיות ביטוי של מעטפת נפשית־פתולוגית מסוג עור משני מנטלי ואדגים זאת באמצעות דוגמה קלינית.

ביקורת עצמית כמעטפת נפשית־פתולוגית של עור משני 

ביקורת עצמית – היכן היא שוכנת בנפש? 

זיגמונד פרויד (Freud, 1924) פירט במודל הסטרוקטורלי שלושה חלקי עצמי שהם ישויות נפרדות שמקיימות ביניהן יחסי גומלין מפותלים: האיד, האגו והסופר אגו. לפי מודל זה, לאחר פתרון התסביך האדיפלי הילד מפנים את מערך הנורמות והערכים של הוריו ולומד באמצעותו כיצד עליו להתנהג בעולם. לא פעם קשורים סיבוכים בהתפתחות הסופר אגו בתפקיד האחראי למוסר בנפש האדם ליחסה של הסביבה כלפי היחיד. למשל, אם הדמויות ההוריות מבליטות מדי את מה שנחשב בעיניהן למוסרי ולנורמטיבי ואינן מניחות לילדה לבטא את יצריה, עלולה להתפתח בנפשה ישות מצפונית נוקשה ומענישה אשר תביא לידי התגבשות של מבנה אישיות שמרני וחוויית חיים מצומצמת. יש להניח כי התפתחות גישה ביקורתית כלפי העצמי היא נגזרת של סופר אגו נוקשה, ועל פי תפיסתו של פרויד היא נובעת מהפנמה ישירה של הדמות ההורית כמו שהיא נחוותה במציאות. 

כאשר שירה מביעה יחס ביקורתי כלפי עצמה בשעה הטיפולית מוליך אותה זרם האסוציאציות שלה לתאר את אביה כדמות מאיימת ופוסלת: ״אבא שלי מסתכל על כל האנשים וכל התופעות בעולם דרך משקפיים של ביקורת קשה. במקרה הזה לא הייתי כל כך מיוחדת, כל מה שהייתי צריכה לעשות בשביל להיות לא בסדר זה ליפול בתוך שדה הראייה שלו״. שירה עסוקה באופן שבו קצב חייה ולוח הזמנים האינטנסיבי שהִבנתה לעצמה מאמלל אותה: היא אינה מצליחה לעמוד ביעדים הגבוהים שהציבה לעצמה ומלקה את עצמה על כך. כבר בחודשי הטיפול הראשונים הכרנו את נטייתה של שירה להציב לעצמה סטנדרטים בלתי אפשריים וזיהינו את מקורותיה של נטייה זאת בהיסטוריה המשפחתית שלה. בהמשך הטיפול התמסרה שירה להזמנתי להתבונן בדינמיקה של אדון ועבד (Benjamin, 2004) שנוצרה בינה ובין בני אדם ומחויבויות בחייה. הבחנו כי לא פעם הפכו אלה לעבדיה והיא לאדונם, ברצונה להוקיע מעצמה חלקים לא רצויים בה, ובד בבד היא נהייתה עבד של אלה מתוך הצמא העז לקבל הכרה מהם. אומנם ביקורתה העצמית של שירה התהוותה בנפשה בשלב פוסט־אדיפלי ונעשתה חלק מטבעו של הסופר אגו שלה או אחד ממאפייניו, אך היא אינה בהכרח חלק ממערך ההפנמות המוקדם והראשוני בנפשה.

     שלא כמו פרויד, מלאני קליין הניחה כי הסופר אגו מתבסס בשלב מוקדם הרבה יותר, עוד בחודשי חייו הראשונים של התינוק, בתהליכים מנטליים ראשוניים של פיצול, השלכה והפנמה (Klein, 1958). כבסיס לטענתה היא נשענה על התאוריה הפרוידיאנית הגורסת כי מהרגע הראשון לחייו נתון התינוק למתח ולמיזוג מתמיד בין שני דחפים – דחף החיים ודחף המוות. כלומר היא זיהתה שמהרגע הראשון לחייו התינוק נאבק להרוס את האובייקטים שלו מצד אחד ולשמר אותם מצד אחר. המתח בין שני הדחפים מעורר חרדה, וכדי שלא יוצף מדי התינוק באינסטינקט שלו להרוס נכנס האגו לפעולה ומתחילים להתרחש תהליכים מנטליים ראשוניים של פיצול והשלכה. באמצעות הפנמת השד הליבידינלי בד בבד עם צבר חוויות מספקות מתבסס בעולמו הפנימי של התינוק אובייקט טוב (פרוטוטיפ) ראשוני. לעומת זאת, באמצעות ההשלכה על השד וההפנמה המחודשת של דחפים הרסניים מתבסס האובייקט הרע הראשוני. כך מתקיימים להם דחף החיים ודחף המוות במיזוג בעולמו הפנימי של התינוק, ובמיזוג זה, לדברי קליין, מתרחש הרגע הדרמטי של התהוות הסופר אגו. המתח בין דחף החיים ובין דחף המוות השבים ומופנמים מביא לידי פיצול האגו (אשר תומכים בו האובייקטים הפנימיים הטובים) ולידי השלכה של חתיכה מדחף המוות אל תוך החלק באגו שהתפצל ממנו וכעת עומד כנגדו ומשמש הבסיס והליבה של הסופר אגו. 

     כל התהליך הזה גורם לסופר אגו להיהפך לישות מורכבת יותר מתפיסתו של פרויד, ישות בעלת איכויות שמגינות על התינוק ומאיימות עליו בה בעת. הטעינות של הסופר אגו בדחף החיים אמורה למתן את החלקים המאיימים המתהווים בתוכו בשל טעינותו גם בדחף המוות. אומנם ביקורת עצמית עשויה להיות היבט של בקרה חיובית ומועילה של העצמי, אבל כאשר האינטגרציה של דחף החיים והמוות אינה מתרחשת באופן מספק, או כשדחף החיים אינו מקבל דומיננטיות, עלולה הביקורת העצמית להפוך בנקל לקול פנימי בעל איכות רודפנית ומענישה. 

כאשר שרון מתחילה לדבר בפגישה מלווה את תיאוריה מוזיקה של חקירה חופשית ושל התבוננות. היא יוצרת רושם של אסטרונאוטית שמשוטטת באטמוספרה של עולמה הפנימי ומנסה להבין את התופעות הנגלות לפניה. עם זאת כאשר היא נוחתת, או ליתר דיוק מתרסקת על הקרקע, מתלווה לדבריה מנגינה שונה לחלוטין. את החקירה הסקרנית הנובעת מחלקו של דחף החיים בסופר אגו מתקיף חלקו של דחף המוות בתוכו. ברגעים אלה שרון נהיית מבולבלת, אומרת משפטים קשים על עצמה ומייד מנסה לבטלם בשיבוח עצמי (ביטול) (לפלאנש ופונטאליס, 1967) ואינה מבינה מדוע תיאוריה מתארכים. כן נוסף לדבריה נופך עודף של האשמה נוקבת וחוזרת של עצמה: ״איך יכולתי להגיד משהו כזה?"; "איך לא חשבתי על זה מראש?״; ״איך יכולתי להיות כל כך מטומטמת?״. החלק המאשר של הביקורת העצמית, זה שמאפשר הסתגלות חיובית למציאות, נזנח ומוחלף בהלקאה עצמית שיש בה ניחוח מזוכיסטי. נראה כי המקור לביקורתה העצמית של שרון הוא בהפנמותיה המוקדמות. על כן יחסה הביקורתי לעצמה מסתנן בערמומיות לחווייתה המודעת ונגיש פחות לעבודה רגשית לעומת המקרה של שירה. שירה חוותה את ביקורתה העצמית כמבט חיצוני שמוטל עליה, ולכן לא פעם אימצה סטנדרטים נוקשים. ביקורתה העצמית של שרון לעומת זאת היא כמו דיבור פנימי ואינטימי שמתקיים בינה ובין האובייקטים הפנימיים שלה בלא־מודע. בפגישותינו שרון נענית בחיוב להזמנתי להתבונן בקולה הביקורתי, אך התבוננותה מלווה במבט חשדני שמטיל ספק במניעיי ומבקש להישמר מפני שינוי באותה הפנמה: ״אפשר לדבר על זה, אבל זו בהחלט עמדת מוצא ששומרת עליי, זה מה שדוחף אותי קדימה. יש אנשים שלא מדברים לעצמם באופן הזה?״ עם הזמן החלה אצל שרון תנועה שנבעה מחווייתה את הביקורת העצמית שלה כאגו סינטונית אל עבר חווייתה את הביקורת העצמית שלה כאגו דיסטונית, וניכר כי המתח בין שתי החוויות אפשר לה בהדרגה מרחב פנימי וחופש רב יותר לפעול בעולם.

     במאמרה על התפתחות התפקוד הנפשי הוסיפה קליין (Klein, 1958) כי בחרדה עזה ובמפגש עם דמויות מאיימות במיוחד במציאות עשויים להתקיים פיצולים נוספים שדוחקים רגשות פרימיטיביים מאוד של התינוק ללא־מודע. במאמרה על תפקוד הסופר אגו פירשה מלקולם (Malcolm, 1988) את אמירתה של קליין כרומזת שאיכותן של הפנמות מהסוג הביקורתי והאלים מקשה עלינו מאוד לשנותן. הפנמות אלה יכולות להתעדן רק באמצעות מיזוגים נפשיים עם רגשות חיוביים, אך הן תמיד יותירו בנפש סימן שאפשר לשוב ולעורר. 

     פיירברן (Fairbairn, 1946) הרחיב את היריעה בדבר הפנמת האובייקט הרע בעולמו הפנימי של התינוק. הוא הדגיש כי משימת ההישרדות שלו אינה ביסוס יחסים עם האובייקט החיצוני האוהב בלבד אלא גם ניתוקו מניסיונות עקרים לגייס אהבה מהאובייקט החיצוני הנחווה כלא אוהב. פיירברן, כמו קליין, הניח את קיומו של אגו שלם מולד. הוא הסביר כי כאשר חסרה התאמה בין התינוק ובין האובייקט החיצוני והתינוק חווה רגשות בלתי נסבלים של חוסר חיבור, הוא מגן על עצמו בפיצול היבטים באגו שהוא חווה כלא מקובלים על האובייקט. ההיבטים המפוצלים האלה באגו נשארים מקובעים ביחסים עם ההיבטים הדוחים של האובייקט. במילים אחרות, הקול הפנימי הביקורתי קשור באדיקות לקול הביקורתי מהסביבה, ולכן הוא נעשה מבוסס ועמיד משהיה בנפש. כדי לשמר את הפן החיובי והמספק של האובייקט, וכדי לשלוט ברגשות השליליים הנלווים ליחסים פתולוגיים אלה, מודחקים יחסי האובייקט החלקיים לסטרוקטורה עצמאית דינמית בנפש. לדברי פיירברן, האגו המרכזי נוקט פעולות הגנה כבירות כדי לשמור על עצמו לא מודע להיבטים המתסכלים של יחסי אובייקט אלה. ומאחר שמדובר במבנים דינמיים שפועלים כסוכנים עצמאיים בנפש והם בעלי מערכת מוטיבציה נפרדת, לא תמיד צולחות פעולות הגנה אלה. 

מיכל הגיעה לטיפול בגלל התמכרות פעילה לעישון גראס וחוויה דומיננטית של ניתוק בחייה האישיים. בחודשי הטיפול הראשונים היא לא דיברה כמעט על יחסיה עם משפחתה, ובתיאוריה הקצרים ביטאה הקלה על שאינה צריכה לנהל קשרים משמעותיים עימה. בשנת הטיפול הראשונה שררה הרגשה שאנחנו מתמודדות עם תעלומה בדבר הסיבה שמיכל נאחזת בעישון גראס, משום שלדבריה היא יכולה להפסיק בכל עת שתבחר. בשנת הטיפול השנייה הופיעו מפעם לפעם הבלחות של דיבור פנימי נגוע בביקורת עצמית מענישה, אך התבוננות בהן לא באה בחשבון, ומיכל ביטלה אותן מייד באומרה: ״זה לא העניין, אני באמת לא תפקדתי כמו שצריך והתנהגתי בצורה נוראית״. 

סדרת חלומות על חברת ילדות שמיכל חוותה כמתעללת ועבודה עליהם בפגישות גרמו לפריצת דרך בטיפול. תחילה הופיעה מיכל לבדה בחלומות, אחרי פגישה עם אותה חברה, והרגישה רגשות אשם נוראים על שעשתה משהו איום שעליה להיענש בגללו. הפתיעה אותה העובדה שהיא שהרגישה אשמה בחלום. הרגשת האשמה הזאת הייתה הרמז הראשון להימצאותם של חלקים מופנמים לא־מודעים טעונים בביקורת עצמית. אחר כך הופיעה בחלומותיה גם החברה עצמה, והתרחשו בהם אירועים פוגעניים שונים כלפי גורם שלישי. לדוגמה, באחד החלומות הסתתרה חברתה של מיכל מאחוריה וזרקה אבנים על ילד בגינה. אומנם גם בחלומות אלה הרגישה מיכל אותה הרגשת אשמה, אך כעת הופיע ייצוג גם של החלק הפגוע והדחוי בקרב מיכל בדמות הילד האחר בגינה. חודשים אחרי הופעת החלומות נסעה מיכל לסדנת מדיטציה, ובה התפורר קצה חומת ההדחקה בנפשה. לראשונה היא הצליחה לשמוע את עצמה מדברת לעצמה: ״כמה אני נוראית לעצמי, כולם שיתפו בדימויים רכים ורק אני השתתקתי מרוב בושה ונחנקתי מדמעות״. אותה חברה שמיכל אהבה כל כך לשנוא אפשרה לנפשה לשמר את המבנה הדינמי של יחסי אובייקט חלקיים פתולוגיים מודחק היטב; אך בהיותו מבנה דינמי ובעל מוטיבציה עצמאית הוא מצא פרצה ובא לידי ביטוי בחייה בהתמכרותה לעישון גראס. לדברי מיכל, היא הגיעה לטיפול כדי להפסיק להתייחס רע לבני אדם בחייה, אך בשלב זה הבינה כי כעת עליה לעבוד קשה כדי להפסיק להתייחס לעצמה כה רע.

     במקרה של שרון ושל מיכל שוכנת הביקורת העצמית באובייקטים וביחסי האובייקט המופנמים שלהן. הביקורת העצמית של שרון מעוגנת ביחסי האובייקט הראשוניים שלה, והביקורת העצמית של מיכל שוכנת במבנה דינמי של יחסי אובייקט חלקיים פתולוגיים שהודחק היטב. כמו הארגון הנפשי הפתולוגי של שטיינר (Steiner, 2003), גם מבנה דינמי זה יוצר חוויה פנימית קלסטרו־אגורפובית של ניתוק רגשי. בטיפול בביקורת עצמית מהסוג שמופיע אצל שרון ומיכל נרצה לזמן את האובייקטים, או את מערך האובייקטים, הרעים מהלא־מודע ולשחררם. לעיתים נוכל להבחין בחרדה מפני הפרֵדה מהם בשל חשש מהתרופפות ההגנות הנפשיות (Fairbairn, 1943) ובשל פחד מטרנספורמציה לא ידועה בהרגשת הזהות. ואכן, בתחילת הטיפול עוררה אלומת האור שכוונה אל עבר הביקורת העצמית התנגדות אצל שתי המטופלות האלה, ורק בזכות עבודה עקבית וממושכת היה אפשר להתחיל לפרום קשרי גומלין פנימיים וסבוכים אלה. 

     נקודה נוספת לדיון היא הבלבול שעשוי להיווצר בטיפול כאשר מתחילה להגיח ביקורת עצמית מהסוג המעניש. כאשר מטופלת מתייחסת לעצמה בביקורתיות באוזני המטפלת אפשר לחשוב לעיתים כי היא מאפשרת לעצמה ולמטפלת מגע עם חלקים חלשים ותלותיים בה. עם זאת כאשר עולה בטיפול הרגשה שעבודה עם הביקורת העצמית אינה נושאת פרי ונותרת עמידה לאחר זמן ממושך, ייתכן שהביקורת העצמית היא ביטוי פנוטיפי של ארגון נפשי פתולוגי (ברית בין חלקים הרסניים בעצמי ובין חלקים פוגעניים של אובייקטים מופנמים). ארגון זה בעצם משמר תהליך פנימי שבו המטופלת מוקיעה חלקים בעצמי שלה ושומרת על האחר (במקרה זה המטפלת) רחוק ממנה רגשית. 

     סוגיה כבדת משקל אחרונה שאבקש להעלות בחלק זה של המאמר היא האופן שבו ביקורת עצמית מענישה, ששוכנת בכל רובד נפשי, יוצרת לעיתים חסם או מעין חלופה פתולוגית ליכולתם של מטופלים לחוות ולקבל את עצמם על כל חלקיהם; ובמילותיו של ויניקוט – ״למצוא את הדרך להתקיים בתור עצמם״ (ויניקוט, 1967). נקודה זאת מתקשרת לחיפושה של התינוקת אחר מבטה של האם מתוך תקווה למצוא בו את עצמה, כלומר כצורה של החזקה נפשית.

עור משני כפונקציית הגנה בנפש

במאמרה השני, שעסק ברעיון העור המשני, פירטה ביק (Bick, 1986) דוגמאות לתפקיד ההגנה של עור משני אשר יכול להתקיים גם בבסיס הארגון הנפשי של מבוגרים נירוטיים. לדברי ביק, הישענות על עור משני בקרב מטופלים מבוגרים תבוא לידי ביטוי במגוון דרכים של פסידו־עצמאות; הבולטת בהן היא התמקמות בעולם ובמערכות יחסים בעמדה פסיבית מתבוננת לעומת משתתפת. ביק טבעה גם את המונח הזדהות דביקה לתיאור צורת התקשורת שמשתמשים בה מטופלים אלה. לטענתה, הזדהות דביקה היא מצב פרימיטיבי שקודם להזדהות השלכתית ובו התינוק נצמד פיזית לדמות המטפלת כדי להרגיש מוחזק נפשית. מטופלים שחווים פגיעה בפונקציית העור הראשונית ישתמשו לעיתים בהזדהות דביקה וייצמדו למטפל כדי להשיג תחושה של עצמי תחום. את המטופל המשתמש בהגנה זאת יחווה המטפל כנכנס מתחת לעורו. 

     מלצר (Meltzer, 1975) נחשף לרעיונותיה של ביק בעבודתו עימה ובמקביל לה ופיתח את מושג ההזדהות הדביקה. במאמרו הוא תיאר תופעות מגוונות בקרב מטופלים שהבליטו, כולם כאחד, מאפיינים חיצוניים ויצרו תחושה כי עולמם הפנימי נעדר מהחדר. מאחר שהתנאים הראשוניים בחיי מטופלים אלה לא אפשרו לתהליכי פיצול, השלכה והפנמה להתקיים באופן מספק מבחינתם, הופיעה צורת הזדהות אחרת. נכללו בה אימוץ מאפיינים שטחיים וחיצוניים בלבד של האובייקט והיצמדות אליו כדי לאפשר את קיומה של החזקה נפשית כלשהי. החזקה זאת קשורה להחזקה מסוג העור המשני המתהווה בתחילת החיים. מלצר פירט במאמרו גם סדרת מאפיינים שמביאים לידי ביטוי הזדהות דביקה בקרב מטופלים מבוגרים מסתגלים לכאורה ובהם הישענות רבה על נורמות חברתיות וסטטוס חברתי. ואכן, לא פעם הם פנו לטיפול כי כך מקובל בסביבתם החברתית. על פי רוב תתווסף לביטויים אלה הרגשה כי למטופל או למטופלת קשה להכניס פנימה פירושים או כל נתינה שקשורה בחשיבה מצד המטפל. ביק פירטה עוד דוגמאות לביטויים של עור משני בקרב מטופלים כאלה, למשל הישענות רבה על אינטלקט ועל דיבור או התעמלות ובניית מסת שריר מסיבית עד כדי התפתחות גישה שרירית לחיים שעל פיה בעיות אינן נפתרות בחשיבה אלא בפעולה בלבד. 

     בעבודה עם מטופלים בעלי ביקורת עצמית גבוהה אני יכולה להבחין במאפיינים של עור משני ובאותה איכות של דביקות שתיארו ביק ומלצר. השימוש בביקורת עצמית הוא בבסיסו השוואה של העצמי לסטנדרטים חיצוניים. מטופלים בעלי ביקורת עצמית גבוהה מדגישים מאוד נורמות חברתיות וחווים מצוקה כאשר הם אינם עומדים בנורמות אלה. לעיתים מטרה זאת חשובה להם יותר מהקשבה לצרכים פנימיים, ולא תמיד ההקשבה הזאת נגישה להם. שימוש רב בביקורת עצמית מנציח גישה פסיבית בנוגע לאפשרות להניע תהליך נפשי. במובן זה ביקורת עצמית היא בבחינת אובייקט פנימי מסוים שמטופלים אלה נצמדים אליו. כמו כן ניכר שלא פעם מטופלים בעלי ביקורת עצמית גבוהה משתמשים בעמדה זאת כדי ליצור מרחק רגשי בינם ובין המטפל. באופן זה בא לידי ביטוי גם הקושי שלהם בהפנמות השונות כגון הפנמת תפיסת עצמי חיובית יותר, הפנמת דמות מטפלת מיטיבה משהייתה להם, הפנמת ערכים, רגשות וכיוצא באלה.

ביקורת עצמית כביטוי של עור משני מנטלי: תיאור המקרה של אורן

אבקש להדגים את האופן שבו ביקורת עצמית עשויה לפעול בנפש כמעטפת נפשית־פתולוגית של עור משני מנטלי, ועקב זה למלא תפקיד של החזקה עצמית שבבסיסה פסידו־עצמאות. אדגים צורת החזקה זאת באמצעות תיאור מקרה של מטופל שמשתמש בביקורת עצמית בתכיפות ובהפרזה, ודרך מקרה זה אעסוק בזוויות ראייה תאורטיות נוספות של מעטפות נפשיות. 

אורן, מטופל בן ארבעים ושבע, נשוי ואב לשניים, פנה לטיפול בשל הרגשת ריקנות ודכדוך. בתקופה זאת הוא עבד בתפקיד בכיר בעבודה שנתפסת כמכובדת וזכה להערכה רבה על ביצועיו. ועם זה, להרגשתו, היה עליו לעבוד קשה מאוד כדי שלא יגלו שהוא סחורה פגומה. ביחסיו עם אשתו הרגיש כי יש לו הקרקע היציבה שהוא זקוק לה, אבל "פנטז" תמיד על חיים אחרים, חיים עם אישה אחרת. כשניסינו להפליג לעומקן של פנטזיות אלה נוכחנו לדעת כי אורן "פנטז" על חיים שבהם הוא אחר. אחת מתלונותיו המרכזיות בפנייתו לטיפול הייתה הרגשת ניכור וזרות כלפי גופו. בדרך כלל כשהיה מדבר על גופו היה משתמש בסופרלטיבים מעליבים מאוד ומתאר הרגשת גועל. לא פעם ליווה את השיח בנושא בהחזקת עור פניו ומתיחתו כלפי מטה, כאילו ניסה להראות לי לקראת מה הוא מרגיש שהוא הולך – לקראת בליה וכליה של הגוף. אף שעוד לא מלאו לו חמישים הרגיש זקן מאוד; גופו נראה לו מקומט ובעיקר לא שלו. את הפגישות נהג להתחיל תמיד בגב זקוף ושעון על משענת הכורסה, אך בהדרגה היה מתכופף עד שקיבל צורה של גבעול חסוך מים. 

זמן קצר לאחר תחילת הטיפול העלינו את תדירותו לפעמיים בשבוע. אינטואיטיבית היה ברור לי שנזדקק למסגרת מחזיקה מאוד כדי לאפשר לטיפול להתפתח. ואולם למרות המסגרת היציבה והתכופה נענו בפגישות במעגל סגור. לתיאוריו של אורן הייתה איכות מבלבלת: אומנם הוא דיבר בשטף וחשף נקודות רגישות מאוד, והן גרמו לי לחשוב שהולכת ומתפתחת בינינו אינטימיות וקרבה שיאפשרו תלות בשירות הטיפול, אך כשהיה חותם את תיאוריו נהג להצטנף. הרגשתי שתגובתי היא כעין עודפוּת על דבריו. במקרים אחרים תיאר אורן את דבריי כ״נעצים במחשבותיו״. הרגשה זאת ותגובותיו גרמו לי לצמצם בהדרגה את התערבויותיי ולנקוט עמדה מתבוננת יותר. 

לא היה קל לי להיות עדה ליחס המזוכיסטי של אורן כלפי עצמו. הוא נהג לתאר מצבים בפירוט ואז לזהות במיומנות רבה דקויות ששגה בהן. בנקודות אלה השתמש בביקורת נוקבת כלפי עצמו. זאת הייתה ביקורת קשה מאוד ולעיתים מנומקת וחד־משמעית כל כך עד שהרגשתי כי הוא אינו מותיר לי ברירה אלא להסכים איתו. לעיתים נשאה הביקורת גוונים פרנואידיים והייתה מנותקת כמעט לחלוטין ממציאות אובייקטיבית. לדוגמה, לאחר מהלכים בעבודה שבהם שיתף אורן פעולה עם עמיתיו הוא נכנס למצבי חשיבה רומינטיבית על השפעותיהם האפשריות של מהלכים אלה וכינה את עצמו מטומטם משום שלא צפה את כל התרחישים ולכן "הרס לעצמו". מובן שנושאים נוספים רבים ואתגרי התפתחות חשובים עלו ונחשפו בטיפול באמצעות הקשבה להעברה ולהעברה הנגדית, אך לצורך ענייננו אתמקד כאן אך ורק בהיבטים הפרה־אובייקטליים של מערך נפשו. 

שנה וחצי בקירוב לאחר שהחל הטיפול עם אורן התחלתי להרגיש שמתעוררת בי התקוממות נגד התנהגויות מסוימות שלו בפגישותינו. אחרי חופשות שגררו הפסקה בטיפול הוא ציין באגביות כי לא הרבה אירע וכי הוא בעצם הסתדר טוב מאוד. מייד לאחר מכן הוא הציף את החדר בתכנים קשים ומחניקים שדחיסותם לא אפשרה לי להגיב על דבר ממה שהעלה. לא פעם הגיב על אמירותיי מפגישות קודמות כאילו אימץ לעצמו תובנת עזרה עצמית ממקור אחר, אף שתובנה זאת לא הייתה אלא וריאציה מעליבה על מחשבותיי עליו. הרגשתי שלמרות מאמציי לא נעתר אורן כלל להזמנתי להיות מטופל שלי, התעטף בביקורת העצמית שלו כמו בצעיף צמרירי ונשען עליה בקנאות. 

באחת הפגישות, כשניסיתי לומר דבר מה על אירוע שהתרחש במקום עבודתו, קפץ אורן בבהלה ואמר: ״תודה לאל, חשבתי שאת הולכת להגיד משהו על זה שאני קשה מדי עם עצמי״. הרגשתי כי פתאום חצו דבריי מחסום כלשהו והגיעו אליו – לראשונה הוא הגיב מילולית והיה מודע לצורך שלו להישאר קרוב ליחס הביקורתי שהוא מפנה כלפי עצמו, כמעט כמו לאובייקט אוטיסטי (Tustin, 1980). תגובתו המחישה את האימה שהרגיש בעקבות המחשבה שיצטרך לוותר על יחס זה כלפי עצמו. הסימון הראשוני של האימה והאפשרות לבטא אותה במילים הרחיבה את מודעותו ליחסו הנורא כלפי עצמו בדיבורו הפנימי. הוא לא היה ער כלל להתרחשות הפנימית הזאת, והמודעות המתרחבת אליה הביכה אותו ולעיתים היממה אותו: ״זה קרה מתחת לאף שלי ולא ידעתי על זה, מעניין כמה זמן זה נמשך״. 

הביקורת העצמית שימשה לאורן בית נפשי סמוי שהגן עליו מפני מפגש עם פגיעותו. עד מהרה גרמה לו המודעות לביקורת להפחית את השימוש בה. בעקבות זאת הופיעו אצלו התקפי חרדה לראשונה בחייו. אורן הרגיש כי הוא ״נופל לתהום ומאבד את עצמו עמוק בתוכה״. נראה כי השתחררה בקרבו מעין כמוסה אוטיסטית (Tustin & Grotstein, 2018) ששלמותה התאפשרה בזכות עוצמתה הגבוהה של הביקורת העצמית. כעת הוא היה מוצף מאימת הנפילה (שלקס, 2021), מהישפכות ומהתמוססות מוחלטת כמו שרמזה החזקת גופו הנבולה בפגישות. הביקורת העצמית שהייתה בבחינת עור משני מנטלי אפשרה לו הרגשה של "היות אני" (I-ness) (Tustin, 2018), אך זאת הייתה הרגשה לקויה, והוא החל להבין זאת. 

באותה העת בטיפול התקיים מצב מעברי שהיה מורכב להחזקה לשנינו. מצד אחד החלה ההגנה הביקורתית להיחלש, והיחלשותה סימנה התקדמות בטיפול והתחלה של ריפוי; מצד אחר טרם התפתחה מעטפת נפשית מסתגלת משהייתה לו שעליה היה יכול להישען מבחינה רגשית. 

זמן קצר אחרי השתחררותה של הכמוסה האוטיסטית של הביקורת העצמית בטיפול, קרי התרופפותה של הגנת העור המשני של אורן, הוא החל בפרקטיקות פלסטיות בדמות הרמת עפעפיים והשתלת שיער – ״שפצורים קלים של הראש וסתימת חורים״ לדבריו. היה ברור שהנצה של חלקים בו שאינם מסתתרים מאחורי חומת הגנה של ביקורת עצמית הפעילה גם את פונקציית האני־עור (אנזיה, 2004) החשובה, והוא החל להישען עליה כדי לקבל הרגשת תיחום והכלה. עם זאת השינויים הפלסטיים שעסק בהם באובססיביות העידו על קיומם של דחפים הרסניים ועל מלחמה שנערכה על גבי העור הפיזי שלו, ואלה רמזו על מלחמה כואבת הרבה יותר שהתרחשה בעולמו הפנימי. לראשונה הוא שיתף אותי בזיכרון ילדות – חודש וחצי בקירוב לאחר לידתו הותירו אותו הוריו, שהיו חברי קיבוץ פעילים מאוד, לטיפול כמעט בלעדי בבית הילדים כדי שיוכלו להתפנות לפועלם. הוריו הופיעו כדמויות נעימות מאוד בזיכרונותיו הראשונים, והוא סירב לקשור בין כאביו הנפשיים כיום ובין החלטות עגומות שהם קיבלו בילדותו. העדות היחידה לעובדה שמבחינה נפשית הוא לא שרד במלואו במעבר לבית הילדים היא אקזמה עקשנית שסבל ממנה בינקותו. נראה שרק כעת היה יכול למצוא מילים לחוויה זאת בטיפול באמצעות הדימוי "נעצים במחשבותיו", ובאופן זה התחיל לעבד אותה. 

אורן ממשיך בטיפול ומפחית בהדרגה את השימוש ב"סתימת חורים" כדי לשלוט בחרדתו. עם זה התנועה בין הישענותו עליי בטיפול, או על דמויות בחייו, ובין נסיגתו להישענות על עור משני בצורת ביקורת עצמית עודנה נמשכת וכנראה תימשך עד התבססותה של מעטפת נפשית מיטיבה ויציבה מספיק בתוכו.

דיון 

במאמר זה דנתי באפשרות להאזנה שונה הן לתוכן הן למוזיקה המתנגנת בפגישות עם מטופלים שמשתמשים שלא במודע בביקורת עצמית כהחזקה נפשית. לעיתים אפשר לזהות סוג החזקה זה לא רק דרך אינטנסיביות העשייה והדיבור, או הקושי של המטופל להשתמש בטיפול, אלא גם דרך מילים בחדר שכמו חותכות את האוויר ודרך מנגינה של תלונה כלפי העצמי. במקרים כאלה עשויה שפת המעוול (אמיר, 2020) להישמע פנימה, כלפי העצמי, מתוך שבריריותו של העצמי ואולי אף מעצם היעדרותו מאזורים מסוימים בנפש. 

     בהיותנו מטפלות ומטפלים כולנו מכירים את ההרגשה מעוררת הייאוש שהיעדר התקדמות בטיפול עשוי לעורר. במקרים מסוימים, כמו במקרה של אורן, הולכת ומתחזקת עם הזמן ההרגשה שהיעדר התנועה הנפשית אינו מתיישב עם התפיסה הפרגמטית של פרויד בנוגע לחזרה הכפייתית כשלב חיוני בטיפול (repetition compulsion) (Freud, 1914). הרגשה זאת מתעצמת בגלל מאפיינים ספציפיים של המטופל ושל השיח בשעה הטיפולית. מכאן שאם נפנה את תשומת ליבנו למאפייניו הייחודיים של מנגנון ההגנה של הביקורת העצמית שתוארו במאמר, ייתכן שנגלה שתקיעות בטיפול מעידה על הישענות המטופל על מעטפת נפשית־פתולוגית מסוג עור משני מנטלי. לעיתים עשוי להידרש זמן להבנה שחשיפת תוכן נפשי פגיע בפגישות, למשל דיבור ביקורתי כלפי העצמי, משמשת פעולת הסוואה ולא הזמנה להתקרבות. ואכן, אלה היו פני הדברים בטיפול עם אורן במשך פרק זמן לא קצר. בהתבוננות לאחור אני רואה בשלב זה מורטוריום חשוב – זמן שנדרש לי להיווכח בהגנה שאורן נשען עליה בשעה שהוא פיתח די אמון בי והיה יכול להרפות ממנה במידת מה. לדברי ויניקוט, על המטפל להיכשל בדרכי המטופל (ויניקוט, 1963). אני סבורה שדרך חתחתים זאת אינה נמנעת. ולא זאת בלבד אלא שהיא חשובה להבנת הטרגיות המתגלמת בחיי המטופלים המסתגלים לכאורה אך בעלי אזורי נפש כמוסים שנעצרה בהם, בדרמטיות, התפתחותם הרגשית. עצובים הם המקרים שמטופלים בעלי עצמי כוזב ניכר ממשיכים בשיטוט חסר התכלית עם מטפליהם באזורים שעל פני השטח של נפשם. אני מאמינה כי בזכות תשומת לב לניואנסים פסיכודינמיים של ביקורת עצמית עשוי להיפתח פתח לתנועה במקום ששוררת בו תחושת קיפאון. 

     מהדוגמאות שהצגתי עולה שלא תמיד נראה פירות מעמלנו כשנבנה למטופלים בעלי ביקורת עצמית הגנתית את ביקורתם העצמית כביטוי של סופר אגו נוקשה, כהפנמה של עצמי או של אחר פגום או כמצב עצמי (Bromberg, 1998). ואכן, בחודשי הטיפול הראשונים הביאו ניסיונותיי לפרש לאורן את הכפייתיות שביחסו הביקורתי כלפי עצמו לידי התבצרותו בעמדה ביקורתית זאת ובתוך כך להכחשתה ולהשלכתה על הסביבה. התעניינותי בביקורת העצמית של אורן ומחשבותיי עליה בטיפול החלו להניב תנועה בנפשו רק כאשר נוצרה בתוכי האפשרות להכיל את הדיאלקטיקה בין הצורך הנפשי שלו להיאחז בביקורת העצמית ובין הצורך הנפשי שלו להרפות ממנה. 

     במאמרה על אומניפוטנטיות פרימיטיבית כאחראית להישרדות עסקה ג׳ואן סימינגטון (Symington, 1985) בדרכים מתוחכמות של החזקה עצמית שמקורן בהגנות נפשיות אינפנטיליות. היא תיארה התנהגויות שעשויות לצוץ בשעה הטיפולית כדוגמת דיבור רציף וקפיצה מנושא לנושא, שימוש בקלישאות ומִחזור תוכן מפגישות קודמות שכבר זכה לתגובות מרובות מהמטפל. היא הדגישה את המרווחים בטיפול ואת האופן שבו מטופל שחוזר למפגשים אחרי כמה ימי הפסקה עשוי להגיב באופן מבטל על פגישות פוריות מאוד שהתקיימו בשבוע הקודם; באופן זה הוא מדגים למטפל את הרגשת ההיזרקות הצידה. לדבריה, התגובה על התנהגויות אלה כעל התנגדות בטיפול בלבד, בלי לעסוק בבירור בנגזרת ההישרדות הטמונה בחובן, עשויה להיות הרת אסון לטיפול. אני סבורה כי במקרים כאלה עלולות פרשנויות מסוימות להניח את דעתו של המטופל באופן אינטלקטואלי, ועקב זאת לסתום את הגולל על המשך חקירה רגשית של חוויותיו. לא פעם הפיתוי להמטיר תובנות על מטופלים אלה הוא רב ומאתגר בשל צורך ההישרדות שלהם למחוק ולבטל את הדמות המטפלת קודם שהם נמחקים ונעלמים בעצמם. בטיפול של אורן חגנו במעגל במשך זמן מה, ולא פעם הוא ביטל את משמעות הרגעים החשובים בטיפול. בעקבות זאת הגבתי בביטוי פעולה (enactment) (Bromberg, 2003) וניסיתי להראות לו את הישגינו המשותפים בדיבור תאורטי עליהם, מתוך חשש שהוא יעזוב את הטיפול. 

מסקנות ויישומים לקליניקה

תשומת לב לדינמיקה של ביקורת עצמית מענישה כלפי העצמי עשויה אפוא לשמש תמרור הכוונה למטפלים כדי שיתחילו לחשוב על מטופליהם מתוך פריזמה של מצבים מנטליים ראשוניים. הקשבה צפה לביטויי אימה דרך חלומות ואסוציאציות, כמו תגובה עדינה על פחד ושהייה במחיצתו על אף היעדרו מהתוכן הגלוי, חיונית למסע הטיפולי. תגובה מרובדת על היבטים של ביקורת עצמית בנפש עשויה לאפשר למטופל להתחיל לחוות את האימה שלא נחוותה בצד ההבנה הקוגניטיבית שתסייע לו בהחזקת עצמו; ובזכות התגובה וההבנה הוא יוכל לנוע בהדרגה אל עבר החזקה רגשית יותר ואל עבר תלות בריאה באחר. 

     זאת ועוד, האופן שבו משתרבב היחס החומל לאותם חלקים בנפש שחמושים בביקורת עצמית. לעיתים מטופלים מרגישים כי עליהם להילחם בקול הביקורתי ולהכניע אותו. מניסיוני הטיפולי והאישי, יחס זה הוא קאונטר־אפקטיבי למרות היותו אינטואיטיבי, ובדרך כלל אף יגרום להיצמדות להגנה המוכרת ובעקבות זאת יעצים את הקול הביקורתי. כאשר התחוור לאורן כי הוא נוקט גישה ביקורתית מענישה כלפי עצמו הוא הגיב על כך בראש ובראשונה בשימוש בביקורת עצמית. ניכר כי רק לאחר שנוצר מרחב התבוננות בפגישות הפחיתה נפשו של אורן את תדירות השימוש במנגנון ההגנה של הביקורת העצמית. המטרה אינה רק סילוק הביקורת, שלא פעם היא חלק מהמטען הגנטי הנפשי של המטופלים, אלא השארת הביקורת העצמית כמה שיותר בחלק המודע, כלומר יש לעורר את השיח בנוגע אליה כל הזמן. הדיבור החי על הביקורת העצמית עוזר למתן את ההשפעה הסמויה הרעילה שלה ומאפשר קיום של משא ומתן פנימי בין חלקים שונים בנפש. בעזרת דיבור כזה נחלש בהדרגה קולה העריץ של הביקורת העצמית כמו שהופיעה בגרסתה המקורית והבלתי ניתנת למגע בחיי המטופלים. 

     הסטינג (setting) הקבוע והיציב והתמקמות המטפלת בעמדה תאורטית עקבית אך פתוחה הם תנאי הכרחי להתמסרות לעבודה טיפולית דינמית ואמיצה עם מטופלים שעור משני בצורת ביקורת עצמית ממלא תפקיד של הגנה מרכזית בנפשם. למרות אופיים החמקמק של החלקים התלותיים והפגיעים, אופי שנובע מטיבה העיקש והאינטנסיבי של ביקורת עצמית כהגנה של עור משני, אל לנו להתבלבל; עלינו להחזיק תמיד בראשנו גם את החלקים האינפנטיליים של מטופלים אלה. כמו שתיארתי במקרה של אורן, עם התעצמות העבודה הטיפולית והרגשת הביטחון הגוברת בקשר הטיפולי, לאחר התרופפות הגנת הביקורת העצמית, היה אפשר להתחיל להפנות זרקור אל עבר דפוסי יחס מעליבים, משפילים, מענישים ומבטלים אשר צילקו את תפיסת העצמי שלו. שלב זה בטיפול אינו קל ונדרשת לו החזקה רבה מפני שהוא מלווה בדרך כלל בהתעוררות של חרדות ראשוניות. ועם זה אין ספק שהוא מבשר את נקודת ההמשך הקריטית (the tipping point) של התהוות תהליך הריפוי בטיפול.

     לסיכום, העיסוק בביקורת עצמית עקשנית בעלת גוון מעניש כסמן להתפתחותה של הגנה מסוג עור משני מנטלי הוא חדש בספרות הקלינית, למיטב ידיעתי. התבוננות כזאת עשויה לשמש סמן חשוב למטפלים שהולכים לאיבוד בנבכי נפשם של מטופליהם שמצד אחד פונים לטיפול ומבקשים ריפוי, ומן הצד האחר מבטאים משאלה לא מודעת למלא לעצמם את צורכיהם הרגשיים. מאמר זה הוא בגדר חקירה ראשונית, וכולי תקווה ואמונה כי מחקר קליני ומחקר תאורטי נוסף יוכלו להרחיב ולהעמיק את החשיבה ואת התובנות בדבר רעיונות אלה. 

מקורות

אמיר, ד. (2020). וידויי מסך. רסלינג. 

אנזיה, ד. (2004). האני־עור. תולעת ספרים. 

ויניקוט, ד. ו. (1963). עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד.

ויניקוט, ד. ו. (1967). משחק ומציאות. עם עובד.

חנוך, ש. (1977). אדם בתוך עצמו [שיר]. בתוך אדם בתוך עצמו. סי בי אס. https://shironet.mako.co.il/artist?type=lyrics&lang=1&prfid=960&wrkid=39

לפלאנש, ז. ופונטליס, ז. ב. (1967). אוצר המילים של הפסיכואנליזה. תולעת ספרים.

שלקס, א. (2021). אימת הנפילה: מחשבות על מצבים מטאליים ראשוניים. רסלינג.

Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, 73(1), 5–46. doi:10.1002/j.2167-4086.2004.tb00151.x

Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. In E. Bott Spillius (Ed.), Melanie Klein today: Developments in theory and practice: Mainly theory, 5 (187–191). Routledge.

Bick, E. (1986). Further considerations on the function of the skin in early object-relations: Findings from infant observation integrated into child and adult analysis. British Journal of Psychotherapy, 2(4), 292–299. doi:10.1111/j.1752-0118.1986.tb01344.x

Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Analytic Press. doi:10.4324/9781315784441

Bromberg, P. M. (2003). One need not be a house to be haunted: On enactment, dissociation, and the dread of “not-me” –A case study. Psychoanalytic Dialogues, 13(5), 689–709. doi:10.1080/10481881309348764 

Fairbairn, W. R. D. (1943). The repression and the return of bad objects. British Journal of Medical Psychology, 19(3–4), 327–341. doi:10.1111/j.2044-8341.1943.tb00328.x

Fairbairn, W. R. D. (1946). Object-relationships and dynamic structure. International Journal of Psycho-Analysis, 27, 30–37. 

Freud, S. (1914). Mourning and melancholia. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud 14 (237–258). Vintage; The Hogarth Press; The institute of psycho-analysis.

Freud, S. (1924). The passing of the Oedipus complex. International Journal of Psycho-Analysis, 5, 419–424.

Gilbert, P., Clarke, M., Hempel, S., Miles, J. N., & Irons, C. (2004). Criticizing and reassuring oneself: An exploration of forms, styles and reasons in female students. British Journal of Clinical Psychology, 43(1), 31–50. doi:10.1348/014466504772812959

Klein, M. (1958). On the development of mental functioning. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 84–90.

Malcolm, R. (1988). The constitution and operation of the super ego. Psychoanalytic Psychotherapy, 3, 149–159. doi:10.1080/02668738700700131

Meltzer, D. (1975). Adhesive identification. Contemporary psychoanalysis, 11(3), 289–310. doi:10.1080/00107530.1975.10745389

Schiller, M., Hammen, C. C., & Shahar, G. (2016). Links among the self, stress, and psychological distress during emerging adulthood: Comparing three theoretical models. Self and Identity, 15(3), 302–326. doi:10.1080/15298868.2015.1131736

Shahar, G. (2015). Erosion: The psychopathology of self-criticism. Oxford University Press.

Steiner, J. (2003). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic and           borderline patients. Routledge. doi:10.4324/9780203359839 

Symington, J. (1985). The survival function of primitive omnipotence. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 481–487. 

Tustin, F. (1980). Autistic objects. International Review of Psycho-Analysis, 7, 27–39. 

Tustin, F. (2018). The emergence of a sense of Self, or, The development of “I-ness”. In V. Richards & G. Wilce (eds.), The person who is me (47–63). Routledge. doi:10.4324/9780429482700

Tustin, F., & Grotstein, J. S. (2018). Autistic barriers in neurotic patients. Routledge. doi:10.4324/9780429472152