הדרכה מאפשרת: הזדהות השלכתית, הכלה, חלימה בהקיץ ומימוש בפעולה ביחסים הדרכתיים

ד"ר ורד מוסק־אילון

פסיכולוגית קלינית, קנדידטית במכון הישראלי לפסיכואנליזה, מדריכה במרכז ויניקוט בישראל ועובדת בקליניקה פרטית עם ילדים, עם מתבגרים ועם מבוגרים. עבודת הדוקטורט שלה עסקה בשנת החיים הראשונה בהתפתחות התינוק והקשר ההורי והזוגי עם המעבר להורות.

תקציר

למפגש ההדרכה יש פוטנציאל לעבודת עומק באזורי הנפש השוכנים במעמקי הלא־מודע של כל אחד ממשתתפיו. כדי שיתפתח אקלים רגשי־חווייתי מעמיק במסגרת ההדרכה, נדרשת יכולת להחזיק במורכבות תהליכי העברה־העברה נגדית שנוצרים בה ומתמזגים זה בזה בטריאדה ההדרכתית־טיפולית (מודרך־מטופל־מדריך). הדרכה מאפשרת היא הדרכה שיוצרת מרחב דיאלקטי שאפשר להכיל בתוכו את התווך המתקיים בין היבטים שקשורים להתפתחותו האישית של המטפל ובין התפתחותו המקצועית. מלבד זאת, הפרדוקס המובנה ליחסים טיפוליים וליחסים הדרכתיים, פרדוקס שקשור למה שנובע מהמטופל ולמה שנובע מהמטפל, מִתְחַיֵּה באופן שמאפשר לעבד תכנים גולמיים. במאמר זה אדגים, דרך וינייטות קצרות ממפגשי הדרכה, עיבוד באמצעות מנגנונים מהותיים לעבודת ההדרכה ולטיפול הדינמי: הכלה, הזדהות השלכתית, חלימה בהקיץ (reverie) ומימוש בפעולה (enactment). באופן עיבוד זה מרחב ההדרכה מאפשר למשתתפיו לכונן תקשורת של לא־מודע עם לא־מודע ושופך אור על האופן שבו התכנים הגולמיים של המטופל באים במגע עם העולם הפנימי הייחודי של המטפל. תהליכים חשופים אלה מתרחשים בין היתר מתוך ייסורים והתנגדויות, ואלה יוצרים בתורם אזורים מבוצרים ומושתקים שחוסמים את הפוטנציאל לעבודה נפשית מתמירה. לצד זאת, בזכות המוכנות לשהות יחד במצב משתהה וסופג, אפשר לפתח שפה נפשית ייחודית לזוג ההדרכתי, והיא יוצרת בתורה דימויים, מטפורות וחלימה.

מילות מפתח: יחסים הדרכתיים, הזדהות השלכתית, חלימה בהקיץ, מימוש בפעולה, חלימה

תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי

• המאמר ממחיש עיבוד תהליכים לא־מודעים במרחב ההדרכה דרך מושגי מפתח בסיסיים בתאוריה הפסיכודינמית.
• המאמר מציע תפיסת הדרכה "מאפשרת" ומדגיש עקרונות שיקדמו יישום תפיסה כזאת בתהליך ההדרכה.
  .

מבוא

טיבו של המפגש ההדרכתי 

המפגש ההדרכתי הוא מפגש עשיר, מורכב ובעל ממדים רבים. שני משתתפיו, המדריך והמודרך, חולקים במידה רבה ידע, מוטיבציה ועניין משותפים ורצון להעמיק את הבנתם את הדינמיקה המתרחשת בין מטפל ובין מטופל. עקב זאת ייתכן כי עבודת ההדרכה תטה את הזרקור במידה רבה יותר לעבר נפשו של המטופל וכן לתצורות שונות של העברה נגדית שנרשמות אצל המטפל ורלוונטיות לעולמו הפנימי של המטופל (Springmann, 1986). לצד זאת אפשר לחשוב על היחסים במסגרת התהליך ההדרכתי במונחי התאוריה האינטרסובייקטיבית. על פי תאוריה זאת מתקיים מפגש בין מצבי עצמי מתקופות התפתחות שונות של מדריך ומודרך, ואלה מאורגנים סביב רמות שונות של מודעות, תובנה, הכרה ולגיטימציה (Davies, 2005; Yellin, 2014). באופן הזה המפגש ההדרכתי טומן בחובו גם פוטנציאל לעבודת עומק מהותית באזורי הנפש הראשוניים, הארכאיים, השוכנים במעמקי הלא־מודע של כל משתתפיו: המטופל, המטפל־המודרך והמדריך. באזורים אלה יכולים המדריך והמודרך לשאת אזורים עמומים וטעונים ברכיבי בטא, אזורים שעלולים לגרום לתגובתיות חזקה ולמימוש בפעולה (enactment) של כל אחד מהמשתתפים (Quinodoz, 1994). להבנתי, הדרכה מאפשרת היא הדרכה שמביאה בחשבון את האתגר שביצירת אקלים רגשי, אקלים שיש בו הזדמנות לשהות בתהליכים רגרסיביים בנפש ולאפשר עיבוד של רבדים לא־מודעים. לתהליכים אלה יש פוטנציאל לטרנספורמציה ולצמיחה נפשית ומקצועית.

     כדי לפתוח אפשרויות אלה במרחב ההדרכתי נדרשת היכולת להחזיק במורכבות תהליכי ההעברה וההעברה הנגדית המתרחשים בטריאדת הטיפול (מטופל, מטפל, מדריך). תהליכים אלה נרקמים ונשזרים זה בתוך זה ויוצרים תצורה ייחודית, והמרחב ההדרכתי יכול לאפשר את פריסתה, את חווייתה יחד ואת עיבודה. באזורי עבודה אלה מתעמעמים לעיתים קווי התפר בין ההדרכה ובין הטיפול האישי. ניכר כי עם התפתחות החשיבה על המרחב ההדרכתי הולכת ומתבהרת הבנת חשיבותה של החזקה דיאלקטית יותר של התווך המתקיים בין ההדרכה ובין הטיפול האישי (ברמן, 2000). בראשית דרכי המקצועית זכיתי לחוות הדרכה מסוג זה, והיא עזרה לי לעצב את ציפיותיי ואת עמדותיי בנוגע לתהליך האנליטי שעשוי להתקיים במסגרת המפגש ההדרכתי.

במסגרת לימודיי לתואר השני בפסיכולוגיה קלינית התקיימו ההדרכות האישיות בקליניקה הפרטית של המדריך. קיבלתי מהמדריך הוראות מפורטות כיצד להגיע לקליניקה. הבנתי שאני מגיעה לבניין, ניצבת מול שער ירוק, ממשיכה ישר בכניסה ומצלצת בפעמון שבקומת הקרקע. התבקשתי שלא לרדת במדרגות שמימין לשביל הכניסה. ההוראות היו רשומות אצלי, וקראתי אותן שוב בצאתי מהמכונית. מייד כשהגעתי לבניין, ועמדתי מול השער הירוק, פניתי ללא היסוס למדרגות שמימין לשביל הכניסה וירדתי מטה. לא עברו יותר משניות אחדות ומצאתי את עצמי רצה בבהלה במעלה המדרגות בשל מפגש אומלל עם כלב שלא ציפה לי כשם שאני לא ציפיתי לו. מיהרתי לחזית הבניין, מצאתי את הדלת הנכונה, וכשפתח לי המדריך את הדלת נפלטו מפי המילים "אתה לא יודע מה עבר עליי" במקום השלום השגרתי.

משם המשכנו ודיברנו על המטופל שפגשתי לראשונה באותו שבוע. סיפרתי לו על המשחק עם א', שהיה אז בן שבע. בתיאטרון בובות הוא המחיז סצנה ובה דמות שוטר שמשליטה טרור על בני אדם ונוקטת עונשים אכזריים כגון פשיטת עור וביתור איברים בתגובה על עבירות קלות ערך. סיפרתי למדריך על תחושות הבחילה והאימה שנתקפתי בהן בעודי מביטה במשחק האלים, הרצחני והמשתק. בסיום דבריי חזר המדריך לסצנת הפתיחה של ההדרכה שהתרחשה בינינו רגעים מספר קודם לכן. הוא הציע שנהרהר באפשרות שהלא־מודע שלי הוליך אותי לשביל התת־קרקעי ולמפגש המאיים עם הכלב. המדריך הציע שהבאתי להדרכה לא רק את המפגש שלי עם א' ואת ההבנות שנפרסו בפגישה אלא גם את ההדהוד העמוק של חוויות האימה והטרור בנפשי שלי. הוא הוסיף ואמר שהוא מאמין שאני מביאה כל זאת למפגש איתו כדי שנחשוב יחד על האפשרות לפגוש את אותם שדים שקיימים בא' ומתחילים לתפוס מקום בקשר הטיפולי שלי עם א' ובהדרכה.

יצאתי מההדרכה בהרגשה של היותי מובנת. בעקבות הפגישה עם הכלב, פגישה שגרמה לי לזנק בבהלה ולצרוח מפחד, חששתי שהותרתי רושם ראשוני היסטרי ומשוגע מעט. במקום זאת התאפשר לי להבין משהו בנוגע לרלוונטיות של שיגעוני הפרטי למפגש עם א' ולחלקים שונים בו. המימוש בפעולה הפרטי שלי, בדמות הירידה הסמלית מתחת לאדמה, ביטא הן את החרדה שלי מהמפגש ההדרכתי הראשון הן את ההכנסה פנימה של חלקים מהמטופל שהחלו לקבל מקום בתוכי. עם הזמן ניכר שלעבודת הדרכה זאת היה ערך טיפולי רב. דרך החוויות שקיבלו ממשות וחיות בתוכי התאפשר לי לפתח סקרנות ואמפתיה כלפי התכנים שביטא א' במשחק ולשהות איתו יותר באזורי האימה. לאחר חודשים מספר הרגיש א' בטוח יותר בטיפול ואולי אף קלט משהו מיכולתי המתרחבת לבוא במגע עם חלקים מעוררי אימה. אז הוא סיפר לי על האלימות שהוא סופג בביתו מאביו, ונפרסה לפנינו האפשרות לטפל בדינמיקה משפחתית קשה ואלימה.

     כשהמרחב ההדרכתי מצטמצם ישנן ציפיות סמויות שעשויות להיות מוזנות הן מצד המודרך כלפי עצמו הן מצד המדריך המלווה את הטיפול ומחזיק בדאגה ובאכפתיות כלפי המודרך, המטופל, וכלפי הצלחת ההדרכה שהוא מעניק (Sherman, 2015). אולי אפשר לנסח אחדות מציפיות אלה כך: המודרך יחזיק את החלקים הרגרסיביים שלו עצמו, יבוא איתם במגע, אך לא יניח להם לצאת מכלל שליטה ולחרוג למחוזות המימוש בפעולה. ציפיות מעין אלה עלולות לגרום למודרך לבצע קפיצות גדילה שבהן הוא מדלג מעל עיבוד איטי ומרחיב אל עבר ידיעה הגנתית, אל אינטגרציה בטרם עת של החומרים הגולמיים לתוך ידיעותיו. לדברי ברנמן פיק (2021), תהליך כזה עשוי לגרום למטופל ולמטפל אשליה הגנתית שבה המטפל מתקיים מחוץ למרחב השגרתי. עקב זאת עשוי להתרחש פיצול הגנתי בין כוחות פרימיטיביים ובלתי רצויים שמתקיימים במטופל ובין "בשלות על־אנושית" (עמ' 74)  שמתקיימת לכאורה בדמויות המטפלות. על תהליכים דומים הצביע פרנצי (2003) בדבריו על ה"צביעות המקצועית" (עמ' 201). לטענתו, המטפל מנסה להדיר ולהדוף מעליו חלקים אנושיים, טעויות, שמקורם בהשפעות של חלקים ינקותיים ולא־מודעים בנפש המטפל או בהשפעות מורכבות ושליליות של המצב הטיפולי עליו.

     ביחסי ההדרכה עשוי להיווצר מצב שבו המודרך או המדריך (או שניהם יחד) יבקשו להתרוקן מרגשותיהם השליליים ולמקם רגשות אלה כנובעים רק, ובאופן בלעדי, מקונפליקטים לא־מודעים של המטופל. בהקשר הזה אני מתרשמת כי שימוש שגוי בהמשגתו של ויניקוט (2009) בדבר "העברה נגדית אובייקטיבית", שמבוססת לדבריו על "תצפית אובייקטיבית" (עמ' 66), עלול לגרום לפיצול מצמצם וחוסם בין הביטויים של הלא־מודע של המטופל ובין הלא־מודע של המטפל. פיצול הגנתי זה עשוי לגרום להשמטת ההבנה שחלק ממה שנרשם בתגובות ההעברה הנגדית קשור לעולמו הפנימי של המטפל. בדומה לכך, תחושותיו ורשמיו של המדריך מביאים בחשבון לא רק את הקשבתו האובייקטיבית לכאורה, אלא גם את המכל האישי שלו, על מאפייניו ועל דפוסיו הייחודיים.

גבולות הגנתיים לעומת התנסות בחיפוש אחר קווי התפר

כיצד יוכלו יחסי ההדרכה להיחלץ מקריסה אל תוך חשיבה חסרת ממד דיאלקטי כאשר הפרדוקס האינהרנטי ליחסים טיפוליים – פרדוקס שקשור למה שנובע ממשתתף אחד (מטופל או מודרך) ולמה שנובע מהמשתתף השני (מטפל או מדריך) – מיושב באופן חד־סיטרי? נראה כי חיתוך חד־משמעי מדי נועד להתגונן מפני שקיעה והזדהות עמוקה, בולענית ולא מובחנת עם חומרים גולמיים שנספגים לתוך הדמויות הטיפוליות, מטפל או מדריך. במצב כזה עשויים מחסומים שעולים בתהליך עיבוד ההעברה הנגדית ליצור חיץ מלאכותי ולקטוע חיבורים עמוקים שעשויים להיווצר במרקם היחסים המתהווה בטיפול או בהדרכה (Money-Kyrle, 1956).

     קריסה אחרת עשויה להתרחש כאשר החלימות בהקיץ המתפתחות במטפל (או במדריך) מקוטלגות כלא רלוונטיות לתהליך הטיפולי ונמנעת האפשרות להעשיר את מרחב הטיפול בחלימות בהקיץ אלה. אוגדן (2011) הזהיר מפני היתכנות כזאת במאמרו. לדבריו:

באופן פרודקסלי תהיה זו טעות לראות ב־reveries שלנו – אישיים ופרטיים ככל שנרגיש שהם – יצירות פרטיות "שלנו", כיוון ש־ reverie הוא בה בעת היבט של מבנה אינטרסובייקטיבי לא־מודע, שנוצר במשותף (אך באופן א־סימטרי), שהגדרתי אותו במונח "השלישי האנליטי האינטרסובייקטיבי" (Ogden, 1996). בהמשגת ה־reverie כאירוע שהוא בה בעת אירוע נפשי אינדיבידואלי וחלק מהבניה אינטרסובייקטיבית לא־מודעת, אני מסתמך על ההמשגה הדיאלקטית של האינטראקצייה האנליטית. האנליטיקאי והמטופל גם יחד תורמים לאינטרסובייקטיביות לא־מודעת ומשתתפים בה (אוגדן, 2011, עמ' 163).

     ארצה להדגים כיצד קריסות מסוגים אלה עשויות לבוא לידי ביטוי בהדרכה ואת ניסיונותיי להיחלץ מהן. בדוגמה הראשונה מדובר במודרך שנראה כי ניסה להתגונן מפני רגשות לא מעובדים דיים בתוכו. בדוגמה השנייה מדובר במודרכת שהביעה הזדהות עמוקה עם רגשות דלדול והתרוקנות שהחלו לבוא לידי ביטוי גם במרחב ההדרכתי.

מודרך החל בהדרכה פרטית לאחר שסיים את התמחותו ופתח קליניקה משלו. בשיח שלנו על חוויות העבר שלו מההדרכה הוא סיפר כי במקום התמחותו שררה אווירה היררכית שנטתה להקטין ולבטל את המתמחים. הוא ציין כי ספג בהדרכה פירושים שקשורים לאישיותו ולסיפור חייו, ועם הזמן הבין כי עליו למדר תגובות העברה נגדית גולמיות ולהגיע מוכן ומעובד יותר להדרכה. כמובן, בהדרכה הפרטנית נחסכה מאיתנו העברה שקשורה למוסד והתמודדות עם הפוליטיקה המוסדית (אראל־ברודסקי, 2016; ברמן, 2000). ובכל זאת בפגישות ההדרכה הראשונות הרגשתי כי המודרך מציג את נקודות החוזק של הפגישה, נוטה להסביר את התערבויותיו באופן רציונלי וממעט להביע רגשות גולמיים יותר. היה ברור לי שצריך להיווצר "בסיס בטוח" (בולבי, 2016, עמ' 39) שממנו יהיה אפשר להתחיל לגעת בפנטסיה הלא־מודעת שגרמה לצמצום שהבחנתי בו. במובן הזה הרגשתי בעמדה זהירה שלי כלפי המודרך ובקושי לאפשר תהליך אותנטי של למידה בהדרכה, תהליך שיש בו נגיעה בעלת ערך בלא־מודע וברגשות המאיימים.

יכולתי למצוא בתוכי גם חיבור ואמפתיה לחששותיו של המודרך. בחלימה בהקיץ (reverie) שלי נזכרתי ברגעים הדרכתיים שיצרו אצלי מועקה וקושי. אלה היו רגעים הדרכתיים שלא הייתה בהם הרגשה בטוחה לגעת באזורים מאיימים. אני זוכרת את עצמי אך רוצה "לצאת בשלום" מההדרכה, למשל כאשר נדרשתי, באופן ישיר מדי, להזדהות או למצוא בתוכי הדהוד לחוויות המטופל שהיו להרגשתי רחוקות ממני באותה העת. עקב זאת הרגשתי שיש מקום להכיל את הרגשת ההחמצה שלי כלפי המודרך ולא לצקת בה פירושים בטרם עת.

ייתכן שהעיסוק שלי בחוויות אלה גרם לי להקשיב לפגישות הטיפול שהביא המודרך גם דרך הפריזמה של האזורים הלא־ננגעים. על כן מצאתי את עצמי קשובה לאופן שבו המטפל והמטופל מנסים להיחלץ שוב ושוב מאזורים שיש בהם עמימות, אזורים שיש בהם צורך לשאת את אי־הידיעה ולהיות בתהליך של חקירה כדי שלא ליפול לתוך "זיהויים שגויים" (אוגדן, 1989, עמ' 144). בחרתי להציף אזורים אלה בהדרכה דרך ניסיונות להבין את הדינמיקה שנרקמה בין הזוג הטיפולי, בלי להטיל אחריות מפורשת על המטפל או על המטופל. במובן הזה היה אפשר להמשיך ולחקור מה במטופל מקשה עליו להכיל אי־ידיעה. כמו כן היה אפשר לפתוח את המרחב לשיח בעל איכות של חלימה בהקיץ שבו אנחנו מתחברים לחוויית אי־הידיעה ומתחקים אחר חוויות האימה שבאי־הידיעה. חלימה בהקיץ משותפת זאת יצרה אקלים שיש בו לגיטימציה לגעת בחלקים הפגועים, המבוישים והחרדים. בתהליך כזה התאפשר לנו לשזור לתוך השיח ההדרכתי היבטים מתוך אישיותו של המודרך ולמתן את הדרתם.

     בדוגמה השנייה פנתה מודרכת להדרכה בשל טיפולה באישה צעירה. במטפלת התעוררה חרדה שהטיפול, שהיה יקר לליבה, עלול להישמט מידיה.

המודרכת הגיעה לפגישות עייפה ומותשת. בתחילת שעת ההדרכה היא נטתה לספר על אירועי היום שהכבידו עליה ועל העומסים הרבים שהיא מתמודדת עימם בחייה. תחילה נדמַה לי ששיתוף זה היה מעין הטרמה או אסוציאציה מקדימה לשעה הטיפולית עצמה (Grinberg, 1970). עלתה בי שאלה ששיקפה לדעתי את השיח הלא־מודע בין המודרכת ובין המטופלת שלה, שיח שעיקרו היה השאלה אם תוכל המטפלת לשאת את המטופלת, על היעדרויותיה הקונקרטיות מהטיפול, את ספקותיה בנוגע לטיפול ואת נסיגתה לדיכאון.

עם הזמן נדמַה לי שהרגשת ההתרוקנות והדלדול שביטאה המטופלת נחייתה והתממשה בחוויית המודרכת. אף שהייתה המודרכת מודעת להרגשת אין־כוחות שביטאה, לא היה ברור מדוע רגשות אלה עולים ביתר שאת בתקופה זאת בחייה וכיצד הם מתחברים לקשר הטיפולי. בהדרכה עלו בי תהיות בנוגע לקיומה או לאי־קיומה של שקיעה ושל הזדהות עמוקה עם כוחות נסיגה. האם המודרכת רוצה טיפול לעצמה ודוחקת את מקומה של המטופלת מהמרחב ההדרכתי? הבנתי שאני עצמי עלולה לקרוס לחשיבה חד־ממדית ולא להחזיק בתוכי תובנה על רמות תקשורת עמוקות מזאת שמתאפיינות בדיאלקטיקה ובאופנות תקשורת לא־מודעת. נראה כי בצומת זה יכולתי להיעזר בחשיבתה של טלבי־אברבנאל (2016) על מימוש בפעולה. לדבריה, מימוש בפעולה מביא לידי ביטוי בו בזמן גם הגנה (שבה פועלים במקום להרגיש) וגם החייאת חוויה שאפשר לתקשרה רק דרך מימוש בפעולה לא־מודע.

באחת הפעמים התקשרה אליי המודרכת ואמרה כי בגלל כל מיני צרכים ממשיים היא חשבה לבטל את פגישת ההדרכה. בחקירתי הפנימית הרגשתי את עצמי נעה בין הבנה והזדהות עם צרכיה ובין הרגשת דלדול וריקון שתפסה מקום בקשר בינינו. תהיתי עד כמה ההרגשות האלה וההיעדרות הצפויה שזורות בהדיקות בשיח המתגלגל בין המטופלת, המודרכת וביני. עקב זאת פירשתי למודרכת כי אני חושבת שכדאי שנפנה מרחב לתחושותיה והזמנתי אותה שלא לוותר על פגישת ההדרכה. נקיטת העמדה שלי אפשרה שיח עמוק מבעבר על חרדותיה של המודרכת. היא סברה ש"אין לה את מה שצריך" כדי להתמודד עם דינמיקות טיפול קשות. נפתחה גם פנטזיית השוואה בינה וביני, והיא הרגישה שאני מייצגת בעבורה כוחות ומסוגלות בשעה שהיא מייצגת חוסר כוחות; ולראיה, יכולתי להציב לה גבול ולבקש ממנה להגיע, ואילו היא התקשתה להציב גבול דומה למטופלת שלה. בשלב הזה אפשר לנו השיח ההדרכתי להחזיק בו־בזמן את תחושותיה ואת רגשותיה של המודרכת. אלה שיקפו הן היבטים מחווייתה הפרטית הן את השלכתו והחייאתו של האובייקט המדולל והמרוקן בתוכה עקב תהליכי הזדהות השלכתית שנובעים מהמטופלת שלה.

המודרכת התחברה לחוויה של מסוגלות לאחר שהבינה שדרך ההכנסה פנימה את חוויית המטופלת היא הצליחה להכיר מקרוב, ולפרטי פרטיו, את האובייקט הפנימי הקיים גם במטופלת. אובייקט זה הוא דל, מרוקן וחסר תקווה. במקרה זה נראה כי אימת ההתרוקנות התממשה גם ביחסים ההדרכתיים. היכולת לתת מילים לחרדה אפשרה לכל אחת מאיתנו למצוא פשר ומשמעויות אישיות. מבחינתי זאת הייתה הזדמנות נוספת לסמוך על התהליך האנליטי ועל פעולתו של הלא־מודע. בזכות היכולת להשתהות, לתת זמן, לחיות "חוויה יחד" (ויניקוט, 2009, עמ' 56), חוויה שיש בה כאב ואי־ודאות, יכולנו למצוא את המשמעות הפורייה יותר לחיים הנפשיים של המודרכת, של המטופלת ושלי.

דיון

המכל הגדל: איברי החישה והקליטה הנפשיים מתפתחים באמצעות הקשר עם המדריך

במאמר זה בחנתי את האופן שבו ההדרכה יכולה לעזור לנו בתהליך ההתכווננות למעמקי הלא־מודע ולאפשר ליחסי אובייקט ארכאיים לא־מודעים להיקלט ולהחיות. קליטה והחייאה אלה נדרשות לשם תהליכי עיכול ועיבוד כדי שתיתכן טרנספורמציה בעולמם הפנימי של כל השותפים לתהליך הטיפולי. פרויד (2002) ציין במאמרו שיש תקשורת של לא־מודע עם לא־מודע, ועלינו לפתח רגישות עמוקה לתקשורת הזאת בתהליך האנליטי. לדבריו, על האנליטיקאי

להפנות את הלא־מודע שלו אל הלא־מודע של המטופל כמעין איבר קולט, לכוון את עצמו אל המטופל כמו שמקלט הטלפון מכוון לאפרכסת. כשם שהמקלט שב והופך לגלי קול את התנודות החשמליות שבקו, שמקורן בגלי הקול, כך יכול הלא־מודע של הרופא לשחזר מתוך נגזרות הלא־מודע שהוא שומע, את אותו לא־מודע הקובע את הבזקי המחשבה של החולה (עמ' 95).

     היימן (Heimann, 1950) הבהירה במאמרה כי התגובות הרגשיות של המטפל כלפי המטופל מייצגות את הכלי החשוב ביותר בעבודתו, כלי לחקירת הלא־מודע של המטופל. לדבריה, פירושים שאינם מביאים בחשבון חקירה מעמיקה של הרְגשות הלא־מודעים שנמצאים בבסיסם הם פירושים עקרים ואינם בעלי כוח מתמיר מהותי. היימן כתבה על חשיבות ההשהיה של תגובות המטפל כדי להעמיק ולהרחיב עוד ועוד את המכל הפנימי, ומאמרה אפשר לפסיכואנליטיקאים נוספים לתת לעיבוד ההעברה הנגדית מקום מרכזי ככלי טיפולי.

     בולאס (1987) הדגיש כי נדרשת "יכולת העברה נגדית" (עמ' 258) גבוהה של המטפל כדי להכניס פנימה את נימי החוויה אשר אירעה אך טרם נחוותה (ויניקוט, 2009) בעולמו של המטופל. בהקשר הזה גם המדריך מפתח את היכולת להכניס פנימה את מכלול התחושות והרשמים בשעה שהוא מקשיב הקשבה אנליטית להיבטים הלא־מודעים של המפגש. בעשותו כן נפתח חלון לתהליכים הפנימיים של המדריך, והוא מזמין את המודרך לרדת לעומקה של החוויה, על רבדיה המודעים והלא־מודעים. מנקודת מבט תאורטית שונה אפשר לעסוק גם במושג של ביון על פונקציית אלפא כתהליך שדרכו המדריך משאיל למודרך את מנגנון החשיבה שלו, ולכן אינו מזין את המודרך במחשבותיו בלבד אלא גם באופנות החשיבה. חשיבה כזאת מכניסה פנימה היבטים גולמיים, בלתי מעוכלים, של החוויה, ודרך תהליכי הכלה וחלימה בהקיץ יוצרת התמרה של רכיבי בטא לרכיבים שניתנים להפנמות מחודשות (ביון, 1967).

     אפשר לומר כי דרך יחסי ההדרכה מהדהדים המדריך והמודרך יחד נדבכים בעלי ערך מעולמו הפנימי הלא־מודע של המטופל. הדינמיקה הלא־מודעת עשויה להיות מוכלת בהדרכה דרך תהליכים מקבילים שנפרסים בטיפול ובהדרכה (Searles, 1955). הכלה זאת נעשית דרך התמקמות בהזדהויות תואמות ומשלימות של המדריך והמודרך כלפי עולם יחסי האובייקט של המטופל (Racker, 1957) וכן דרך יחסי ההעברה וההעברה הנגדית המתהווים בהדרכה עצמה (ברמן, 2000).

     עם זאת תהליכי ההכנסה פנימה, העיבוד והשינוי אינם מתרחשים ללא ייסורים והתנגדויות. טלבי־אברבנאל (2016) דנה במאמרה בתהליכי התנגדות לא־מודעת שמתעוררים אצל המטפל בגלל התובענות הרגשית הנדרשת ממנו כדי לבוא במגע עם אזורים פרימיטיביים ומעוררי חרדות בלתי נסבלות. לדבריה, רק בהעמקה בהעברה הנגדית של המטפל ובהעמקת יכולתו להיות שותף פעיל ביחסי אובייקט ארכאיים נוצרת אפשרות להיחלץ מהמבוי הסתום שנקלע לתוכו הזוג הטיפולי. תהליכים אלה מתווכים בדרך כלל באמצעות פעולתה של ההזדהות ההשלכתית שיוצרת המחזה של יחסי אובייקט פרימיטיביים, חלקיים ומפוצלים ב"כאן ועכשיו". ביון (1967) הכניס לדינמיקת ההזדהות ההשלכתית את ממד התקשורת הארכאית. במאמרו הוא תיאר אינטראקצייה בינו ובין מטופל שחווה אותו כהגנתי באופן עוין. ביון כתב: "הדבר נבע ממה שחווה כסירובי לקבל חלקים של אישיותו. לפיכך, הוא נאבק להכניסם אל תוכי בכפייה, בייאוש ובאלימות, שהלכו וגברו" (עמ' 104). הוא הוסיף כי חלה תקשורת לא־מודעת בין ניסיונו של המטופל למצוא הכלה לחלקי האובייקט המאיימים ובין המכל ההגנתי של המטפל: "אני מאזכר סדרת פגישות זו משום שהיא מציגה את המטופל באור שונה, כאשר אלימותו באה כתגובה למה שחווה כהגנתיות העוינת שלי" (עמ' 104). ביון הוסיף ותיאר את החלימה בהקיץ שלו בנוגע לחווייתו של המטופל בהיותו תינוק:

סברתי כי בינקותו חווה המטופל אם, שהגיבה למצגות הנפשיות של התינוק מתוך־חובה. התגובה מתוך־חובה הכילה בקרבה רכיב קצר־רוח של "אני לא יודעת מה לא בסדר אצל הילד". הסקתי, כי כדי להבין מה רצה הילד, היה על האם להתייחס לבכיו של התינוק כאל יותר מאשר תביעה לנוכחותה. מנקודת ראותו של התינוק, היא הייתה צריכה לקחת לתוכה, ולפיכך לחוות, את הפחד שמא הילד נוטה למות. הפחד היה הדבר שהילד לא מסוגל היה להכיל. הוא נאבק על־מנת לפצלו ממנו, יחד עם חלק האישיות שבתוכו שכן, ולהשליכו אל תוך האם. אם מבינה מסוגלת לחוות את תחושת האימה, שעמה ניסה תינוק זה להתמודד על ידי הזדהות השלכתית, ועדיין לשמר נקודת מבט מאוזנת. מטופל זה נאלץ להתמודד עם אם שלא יכלה לשאת רגשות כאלה, והגיבה בהתכחשות לזכות הכניסה שלהם, או לחילופין, בכך שהפכה קורבן לחרדה שנבעה מהפנמת רגשותיו של התינוק (ביון, 1967, עמ' 104–105).

     אשל (2002) עסקה במאמרה במשמעויות ההכלה על פי ביון ושפכה אור על התהליכים החשובים המתרחשים בלב תהליך ההכלה. היא כתבה על נכונות המטפל להכניס לתוכו, ולחוות באופן חווייתי, מזדהה ומתממש, מצבי חרדה שהמטופל אינו יכול לשאת בתוכו. תיאורים אלה מזמינים אותנו לבחון את האופן שבו האם מצליחה להכניס לתוכה פנימה את חרדת התינוק, או לחלופין, את האופן שבו המטפל מחייה בתוכו את החוויות הראשוניות והבלתי מעוכלות של המטופל.

     תאורטיקנים שונים עסקו בקליטתו של המטופל, בחושיו המחודדים, את הקולטנים המתאימים במכל של המטפל לשם שפיכת חומריו הנפשיים. לדבריהם, לא מדובר בבחירה לא־מודעת שרירותית, או בבחירה שתשתחזר במידה רבה ללא תלות בדמות המטפל, אלא בשיח לא־מודע אינטימי וספציפי לכל דיאדה (ברמן, 2000; ברנמן פיק, 2021). המשגה זאת תורמת לתפיסת ההזדהות ההשלכתית כחוויה משותפת שיש לה משמעויות אישיות עמוקות למטפל ולמטופל כאחד; וחוויותיו האישיות של המטפל מגויסות כדי לעורר את תהליך ההכלה. לדעתי, יש בהבנות אלה כדי לעורר סקרנות ואמפתיה כלפי תהליך ההכלה, תהליך שלעיתים עשוי להביא לידי ביטוי רגשות ותחושות בלתי נסבלים.

     בהמשך לדברים אלה כתב גרוטשטיין (Grotstein, 2005) כי בתוך תהליכי ההזדהות ההשלכתית מתרחשת תקשורת אינטנסיבית ודינמית בעולם האובייקטים של המטופל והמטפל גם יחד. דמות המטפל מקבלת השלכות וייצוגים בעולמו הפנימי של המטופל. המטופל נותן רמזים לא מילוליים לאופן שבו הוא מתחיל לתפוס את המטפל. המטפל מגייס בתגובה היבטים דומים מהרפרטואר החווייתי הלא־מודע שלו עצמו, והם עוזרים לו להתחבר להשלכות. תקשורת זאת נכנסת למעין תיבת תהודה אשר מעצימה את ההתרחשות כולה והופכת את חוויית ההזדהות ההשלכתית לחוויה חיה, אישית ובין־אישית למטפל ולמטופל. חוויה זאת טומנת בחובה גם את הפוטנציאל ליצור חיבורים רגשיים חדשים אצל כל אחד מהשותפים לה (Ogden, 1979).

     אפשר להציע כי לנוכחות המטפל באינטראקציית הטיפול, כמו לנוכחות המדריך, יש שני מאפיינים שנדרשת אינטגרציה ביניהם. האחד, לחוות את החומרים הראשוניים מתוך עולמם הפרטי של המטפל ושל המדריך כדי לצקת לתוכם ממשות, חיות ונגיעה רגשית בעלת פוטנציאל טרנספורמטיבי. השני, להיות מסוגלים להחזיק בתוכם גם את הפונקצייה המתבוננת, הנפרדת, המאפשרת מבט־על בזמן ההתרחשויות השונות בשדה הטיפול. החזקה בשתי אופנויות אלה בו־בזמן עשויה לאפשר חיבור ונפרדות גם יחד.

אזורים מושתקים, פטפוטי השעה, חלימה ושירה

אוגדן (Ogden, 2005) ייחד במאמרו מקום לשיח הכפול שעשוי להתרחש במפגש האנליטי כאשר המטופל מחזיק בתוכו שיחה פנימית ושיחה עם מטפלו. גם בחוויות ההדרכה יוכלו להיווצר מצבים שבהם המודרך יתקשה לפרוס לפנינו את קשת תגובות ההעברה הנגדית שלו, על הגדרתה הרחבה והצרה. במצבים אלה עשויים להיווצר אזורים חסומים אשר יוצרים קול מושתק ומבודד בשדה הטיפול. אוגדן כתב על אחריות המדריך בהקשר הזה. לדבריו, עליו לאפשר למודרך להרגיש בטוח דיו להביא את מכלול החוויה שלו, על רגשות האימה והכמיהה לאינטימיות שבה, לצד הצורך במרחבים פרטיים וסודיים, בהרגשת החיות, המוות, העוררות המינית וכיוצא באלה. אוגדן טען כי הדרכה צריכה להתקיים באווירה שבה "יש זמן לבזבז" (עמ' 1271) כלומר יש לתת מקום גם לחוויות מקריות, ארעיות, שנדמות לעיתים כצדדיות ולאו דווקא נתפסות מלכתחילה כרלוונטיות למטרת ההדרכה. גם במסגרת ההדרכתית, כמו בטיפול, על המודרך להרגיש חופש וביטחון להביא את החוויות הערות, הספונטניות והאותנטיות שלו. דרך יצירת סביבה מאפשרת כזאת המדריך "מספר" למודרך, מקרוב מאוד, על יכולות הטיפול שלו עצמו ועל האופן שהוא "מטפל" בו בצרכים המודעים והלא־מודעים של המודרך.

     בהקשר הזה אפשר לחשוב דרך המשגתו של בולאס (1987) על ה"מוכנות להעברה נגדית" (עמ' 213). בולאס עסק בתשדורת המתמדת המתקיימת במפגש האנליטי בנוגע למוכנות להכניס פנימה, להיות מוכנים לשהות יחד במצב של אי־ידיעה ולאפשר תקשורת של לא־מודע עם לא־מודע. אם יעשה זאת המדריך, הוא יוכל לאותת באופנים שונים על מוכנותו להכניס פנימה את מכלול חוויותיו של המודרך, להגיב עליהן באנושיות ובאמפתיה ולהתמודד בפתיחות, עד כמה שאפשר, עם היבטי רתיעה והסתייגות.

     אוגדן (2011) שאב השראה מחשיבתו של ביון והמשיג חלימה כעבודה פסיכולוגית לא־מודעת שהאדם עושה עם חוויות החיים הרגשיים שלו הן בזמן ערות הן בזמן שינה. לדברי אוגדן, בחוויית ההדרכה המדריך מנסה לעזור למודרך לחלום את היבטי החוויה שלו עם המטופל, היבטים שהדרך לחלום אותם נחסמה במלואה או בחלקה (Ogden, 2005). אני מתרשמת שאפשר לחשוב על אופנות החלימה כעל חלק מרצף ה"היות" שלנו. לעיתים רצף זה נתקל במחסומים, מהם נוקשים יותר ומהם פחות, והם בתורם יוצרים תקיעויות, דיסוציאציות וקטיעות ברצף האסוציאטיבי ואף גורמים נסיגה למימוש בפעולה מסוגים שונים.

     אוגדן תיאר את המטופל המגיע להדרכה כיציר דמיונו המודע יותר ומודע פחות של המודרך. באופן דומה פוגש דמיון המודרך את דמיון המדריך. אני חושבת על אופנות ההקשבה שלי בשעות ההדרכה. המילים מקבלות צליל בעל גוונים ואינטונציות ומומחזות בראשי לסצנות. לעיתים אני מתקרבת לחוויית המטופל, לעיתים אני קשובה מאוד לחוויית המטפל, ולעיתים אני חווה אותם כזוג שמתמודד עם דינמיקה כלשהי. לעיתים אני מתרחקת מכל אלה ונשאבת לתוך אסוציאציות פרטיות שנכללים בהן דימוי, זיכרון ילדות, חוויה ממטופליי שלי או תחושה גופנית שאני קשובה אליה פתאום. נדמה כי צורות שונות אלה של חלימה בהקיץ נוצרות בתוכי כדרך לתת צורה לרבדים התת־קרקעיים של מפגש שטרם קיבל ייצוג בתמונה או במילים.

     אם יתמסר המודרך לעבודת החלימה מתוך ניסיון להרחיק לכת ככל שיאפשר לו הרצף האסוציאטיבי שבתוכו, הוא יצליח לבטא בהדרכה חוויה אותנטית שמתרחשת בתוכו כלפי המטופל; וחוויה זאת עשויה להתחיל לקבל צורה או ייצוג דרך השיח ההדרכתי. רצף אסוציאטיבי זה צריך להיות פתוח ככל האפשר כדי שתחושות גולמיות יוכלו לעלות אל פני השטח. אלה תחושות שיש בהן מידע רגשי עמוק וחשוב שנקלט במכל המטפל. יהיה מעניין לבחון את הקשר בין האסוציאציות השונות העולות או בין הדימויים ההולכים ומצטיירים זה בדמיונו של זה בזמן שמתרחשת חלימה הדדית בהדרכה.

מסקנות ויישומן לפרקטיקה

יחסי־הדרכה־מאפשרים מכשירים את הקרקע להפצעת הלא־מודע של כל השותפים לתהליך הטיפול. כמו יחסי טיפול, גם היחסים ההדרכתיים נתונים להשפעות של תהליכים דינמיים מורכבים. תהליכים אלה טומנים בחובם את הפוטנציאל להחיות אזורי נפש ארכאיים ולאפשר תהודה ואינטראקצייה בין היחסים ההדרכתיים ובין היחסים הטיפוליים. ניכר כי לעבודה זאת עשויה להיות השפעה הן על עולמו הפנימי של המטפל הן על התהוותו המקצועית. פעמים רבות מודרכים מנסים לחדד לעצמם את הסיבות להיותם מטפלים, להכיר בגבולות הסובייקטיביים של האמפתיה, להכיר את ייחודיותו של המכל הפנימי ולהתמקם בשדה התאורטי. אני משאילה את המשגתו של ויניקוט בדבר האשליה האומניפוטנטית הבראשיתית הנוגעת ליכולתו של היחיד להכניס פנימה את החוויות החיצוניות כך שיחווה אותן כשלו, כמי שבראן (ויניקוט, 2009). לדעתי, יחסים הדרכתיים צריכים לאפשר למודרך למצוא בדרכו את המטפורות, את הייצוגים ואת הדימויים של עולם הטיפול ולאפשר לו לנסח את ניסוחיו האישיים. ניסוחים אלה יקנו להמשגותיו ולאבחנותיו חיים וממשות בעולמו הפנימי. אני חושבת שגם המדריך, שנתון בעצמו בתהליך התפתחות שהולך ומתעבה, צריך להיות "פתוח" ללמוד מן המודרך ומנקודת מבטו החדשה והשונה על עולם הטיפול. בדרך הקשבה הדדית זאת עשויה להתפתח דיאדה הדרכתית מפרה ומעשירה.

     אחזור לרגע לאותה הדרכה ראשונית מכוננת בעבורי.

באחת הפגישות העליתי את ספקותיי בנוגע לתהליך הטיפול – חששתי שמא בזמן הקצוב שעמד לרשותנו לא נצליח להיחלץ מהדינמיקה האלימה ששררה במשפחתו ובחייו הפנימיים של א'. למרות הרגשת הדחק וה"אין זמן" הרגשתי כי המדריך נותן את הזמן הדרוש לי לתחושותיי ולספקות שעלו בי כלפי התהליך הטיפולי. הרגשתי שהמדריך לא ניסה לעמעם את אזור אי־האמונה באמצעות ניסיונו וחוויות הטיפול שצבר עם השנים, אלא ניסה לחבור לתחושותיי ולהביאן לידי ביטוי במילים ובדימויים מעולמו. באותה שעת הדרכה הזדמן לי לחוות מעין אֵבל משותף על מגבלות הטיפול וההדרכה.

בלילה שלאחר מכן חלמתי חלום. בחלומי ראיתי איש זקן מאוד מביט אל הים. פניו חרושות קמטים, ודמעות רבות זולגות מעיניו וממלאות את קמטיו במים. אני שומעת ברקע מישהו שמספר לי עליו דבר מה: אומרים עליו שארבעה צלילים הוא ניגן בחייו, אחד בשביל ההרים, אחד בשביל הים, אחד בשביל השקיעה, וצליל אחד הוא ניגן חינם. התעוררתי מהחלום והבנתי שהוא היה מחובר לחוויית ההדרכה שלי. הרגשתי שזהו חלום על אמונה בתהליך הטיפול, ואולי חלום על הנדיבות שהרגשתי שקיבלתי באותה הדרכה. נדיבות זאת הייתה נטועה עמוק ביכולת להסתמך על התהליך האנליטי, על התקשורת של לא־מודע עם לא־מודע ועל החלימה המשותפת שמתאפשרת בהדרכה. לפעמים עלינו לנגן חינם, לפטפט, להרהר עם מישהו על משהו ו"לתת זמן" בתקווה שמפעם לפעם ניצור נגיעה רגשית־תבונית עם האחרים המשמעותיים שלנו.

מקורות

אוגדן, ת. ה. (1989). הקצה הפרמיטיבי של החוויה. עם עובד. 

אוגדן, ת. ה. (2011). על אי־היכולת לחלום. עם עובד. 

אראל־ברודסקי, ה. (2016). שלושה בסירה אחת – מחשבות על הדרכה בתהליך ההכשרה. שיחות, ל"א(1), 19–28. 

אשל, ע. (2002). Let it be and become me – מחשבות על הכלה, הזדהות והאפשרות להיות. שיחות ט"ז(2), 137–147. 

בולאס, כ. (1987). צלו של האובייקט. דביר.

בולבי, ג. (2016). בסיס בטוח. עם עובד.

ביון, ו. ר. (1967). במחשבה שנייה. תולעת ספרים.

ברמן, ע. (2000). הדרכה בגישה פסיכואנליטית: התפנית האינטרסובייקטיבית. שיחות, ט"ו(1), 26–37. 

ברנמן פיק, א. (2021). אותנטיות במפגש הפסיכואנליטי, עבודתה של ארמה ברנמן פיק. כרמל. 

ויניקוט, ו. ד. (2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד. 

טלבי־אברבנאל, מ. (2016). על גלגולי האימה וההתנגדות של המטפל. שיחות, ל'(3), 219–226.

פרויד, ז. (2002). הטיפול הפסיכואנליטי. עם עובד. 

פרנצי, ש. (2003). בלבול השפות בין המבוגרים לילד. עם עובד.

Davies, J. M. (2005). Transformations of desire and despair: Reflections on the termination process from a relational perspective. Psychoanalytic Dialogues, 15, 779–805. doi:10.2513/s10481885pd1506_1

Grinberg, L. (1970). The problems of supervision in psychoanalytic education. International Journal of Psychoanalysis, 51, 371–382. 

Grotstein, J. S. (2005). “Projective transidentification”: An extension of the concept of projective identification. International Journal of Psychoanalysis, 86, 1051–1069. doi:10.1516/7BFW-QL6C-VWA1-NBNW

Heimann, P. (1950). On counter-transference. The International Journal of Psychoanalysis, 31, 81–84. 

Money-Kyrle, R. (1956). Normal counter-transference and some of its deviations. International Journal of Psychoanalysis, 37, 360–366.

Ogden, T. H. (1979). On projective identification. International Journal of Psychoanalysis 60, 357–373.

Ogden, T. H. (1996). The perverse subject of analysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 44, 1121–1146. doi:10.1177/000306519604400407

Ogden, T. H. (2005). On psychoanalytic supervision. International Journal of Psychoanalysis 86, 1265–1280. doi:10.1516/BEE8-C9E7-J7Q7-24BF

Quinodoz, J. M. (1994). Transference of the transference in supervisions: Transference and countertransference between the candidate-analyst and analysand when acted out in the supervision. Journal of Clinical Psychoanalysis, 3, 593–606. 

Racker, H. (1957). The meanings and uses of countertransference. Psychoanalytic Quarterly, 26, 303–357. doi:10.1080/21674086.1957.11926061

Searles, H. F. (1955). The informational value of the supervisor's emotional experiences. Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes, 18, 135–146. 

Sherman, E. (2015). Mutual anxiety in supervision. Psychoanalytic Perspectives, 12, 179–191. doi:10.1080/1551806X.2015.1021850

Springmann, R. R. (1986). Countertransference: Clarifications in supervision. Contemporary Psychoanalysis, 22, 252–277. doi:10.1080/00107530.1986.10746126

Yellin, J. (2014). Miles to go? Towards relational supervision. Attachment: New Directions in Relational Psychoanalysis and Psychotherapy, 8, 262–280.